Mawista Science 子宫肌瘤，私保拒付
本帖最后由 mistcui 于 2014-2-6 22:45 编辑帖子已经发在德国法律版了，想想这里应该也比较合适，再转一下，希望有类似经验的姐妹可以提供帮助。
事件经过：
被保险人于2011年5月随丈夫来德国柏林居住，6月起签订保险合同Mawista Science，第一年月保险费44.8欧，第二年每月72.1欧。2012年2月在中国做体检，B超查出子宫肌瘤，且肌瘤尺寸较大，不仅影响受孕，更会危及健康。回到德国后于2012年3月7日，在柏林妇科诊所进行检查，医生建议尽快手术治疗。后于3月27日进行了住院手术治疗，住院5天。出院后，把诊所账单共计约700欧寄到保险公司，7月收到回复，拒付所有费用。理由是该治疗不是medizinisch notwendig，而是由于想要孩子而做的治疗及手术。原文如下：
Kosten für Operationen werden von uns nach ABC unter den folgenden Voraussetzungen erstattet
die Erkrankung ist akut nach Versicherungsbeginn aufgetreten
die Behandlung - hier die Operation - ist medizinisch notwendig und
die Operation ist nicht aufschiebbar
Den vorgelegten medizinischen Unterlagen zufolge wurde das Mzom bei Ihnen zufällig im Rahmen einer Routineuntersuchung entdeckt. Beschwerden aufgrund des Myoms bestanden hingegen keine.
Aus der medizinischen Literatur ist bekannt, dass Myome die keine Beschwerden machen, keiner Therapie bedürfen. Erst wenn Beschwerden auftreten, ist eine Operationsindikation gegeben.
Aus diesem Grunde können sowohl die Operationskosten als auch deren Vor- und Nachsorgekosten nicht erstattet werden. Den Unterlagen zufolge wurde die Operation primär wegen des bestehenden Kinderwunsches vorgenommen. Hierbei ist bekannt, dass Myome einer Schwangerschaft entgegenstehen. Die Beseitigung eines schwangerschaftshinderlichen Gesundheitszustandes ist jedoch nach den Versicherungsbedingungen kein versichertes Ereignis.
现在看来问题就出现在妇科医生出具的诊断书上，貌似说被保险人的子宫肌瘤是在例行体检后查出来的，没有任何症状，然而由于想要孩子，而需要做这个手术治疗。于是联系妇科医生，医生很快给出了如下一份声明给保险公司，希望他们支付这笔费用。
Sehr geehrte Frau xx,
Hiermit wird gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlung von Frau Du Widerspruch eingelegt.
Begründung
Frau Du verweilt voraussichtlich für 3 Jahre in Deutschland. Anlässlich eines kurzen Heimatbesuches war sie 2 2012 beim Frauenarzt in China zur Routineuntersuchung, weil für die Zukunft (jetzt noch nicht direkt) ein Kinderwunsch besteht und weil eine Vorsorge fällig war. Dabei wurde ihr erstmalig das Vorliegen eines grossen Myoms und einer abklärungsbedürftigen Muttermundsveränderung mitgeteilt. Zu diesem Zeitpunkt bestand der Vertrag mit Ihnen längst, d.h. bei Abschluss des Vertrages wusste die Patientin noch nichts von diesen Befunden.
An ihrem derzeitigen Wohnort in Berlin wieder angekommen, wandte sie sich mit dem Problem an mich. Das Myom war bereits sehr gross und stark vaskularisiert, einen Grossteil der Hinterwand einnehmend. Um größeren Schaden für die Gesundheit von Frau Du abzuwenden, war zu diesem Zeitpunkt eine Verschiebung der Operation bis zur Rückkehr nach China in ca 2 Jahren nicht zumutbar: einweiteres schnelles Wachstum war zu befürchten mit in der Folge starken Blutungen, Schmerzhaften Regeln, Eisenmangel, komplizierterer Operation mit höheren Komplikationsraten und Gefahr für die spätere Fruchtbarkeit, da eine Eröffnung der Gebärmutterhöhle im Rahmen des Eingriffs bei späterem Kinderwunsch unbedingt vermieden werden muß.-Des weiteren-und dies ist hier das Hauptargument für die schnell erforderliche Operation-besteht bei stark vaskularisierten, schnell entstandenen myomähnlichen Befunden immer auch die Gefahr, daß es sich um ein Myosarkom handeln können, d.h. ein Ausschluß der Malignität des Myoms und des Muttermundbefundes war zügig erforderlich. Die Operation war medizinisch indiziert und NICHT im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung erfolt.
Wir bitten daher, Ihre Entscheidung neu zu prüfen, zu revidieren und die Kosten für den Eingriff zu übernehmen.
然而保险公司经过重新审查，一个月后再次拒绝了支付的请求。过了两个月，现今收到了医院的账单，3500欧的住院治疗费，要求我们两周内付款，因为我们的保险公司拒付。
需要说明的是，由于是私保，每次收到诊所账单后，我们都是先支付后把账单寄给保险公司的，然后保险公司再审核后给我们报销。住院费用应该是医院直接找保险公司索要的，所以在3月份手术之后，我们一直没收到医院的账单，也不知道多少钱。当初第一次在妇科医生那里检查，我们就问医生我们的这个mawista science保险是否给报销这次检查以及住院手术费用，医生很肯定的说这个手术很有必要，会给报销的，这也是我们选择在德国做手术的原因之一。
我们现在的疑问是：保险公司是不是在逃避责任，抓住一个理由不放，无视医生的证明信，拒绝履行义务！我们现在想寻求大家的帮助！有没有相关学法律的同学帮我们分析一下，保险公司有没有逃避责任的嫌疑？如果打官司的话，我们的胜算有多大？谢谢大家！
下面我们保险的具体细则的连接
http://www.mawista.com/auslandskrankenversicherung/auslandskrankenversicherung-fuer-stipendiaten/
http://www.mawista.com/en/?attachment_id=273
通过查询，发现在通过法庭解决问题之前，我可以有两个途径去投诉：
1. Private health and long-term care insurance (Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung)
http://www.pkv-ombudsmann.de/ihre-beschwerde/beschwerdeanleitung/
2. Federal Financial Supervisory Authority (BaFin)
http://www.bafin.de/EN/Consumers/ComplaintsContacts/ComplaintsToBafin/complaintstobafin_node.html#doc2689654bodyText4
但是两个地方最好先选择一个，不能同时申诉，估计有过此经历的姐妹不多吧，谁能比较一下呢？
你们为什么不投公保呢？私保我老觉得不放心。。。。嗯。。。现在你们最好顾个律师讨说法了。。。不过你们有没有法律保护保险？Rechtschutzversicherung? 如果有最好了，只要花１５０欧就成了，如果没有，律师费用也要上千欧，{:5_317:} 而且很多我接触的很多德国律师都是ars** 就知道跟你要钱。无论如何，祝早日度过难关啊！！ 本帖最后由 小狮子 于 2012-10-31 20:56 编辑
你这个情况，除了找律师，没什么别的办法
但是如楼上所说，律师费也一大笔，如果大学有法律咨询，先去找那个吧
还有ｍａｗｉｓｔａ这种很便宜的私人保险，条律本来就很苛刻，当然是能不出钱就不出
其实你们同意手术之前因该先和保险公司联系，让他们书面保证承担费用，不过现在说这个也晚了，下次注意吧 Drachenfrucht 发表于 2012-10-31 20:27 static/image/common/back.gif
你们为什么不投公保呢？私保我老觉得不放心。。。。嗯。。。现在你们最好顾个律师讨说法了。。。不过你们 ...
这个法律保护保险，我们没有。
估计现买现用是来不及的吧？ mistcui 发表于 2012-11-1 00:54 static/image/common/back.gif
这个法律保护保险，我们没有。
估计现买现用是来不及的吧？
这个法律保险现在买是来不及的了
MM你在出国的时候，也就是2011年5月之前有没有做过妇科检查? 没发现肌瘤? 然后到2012年2月期间，也就是差不多10个月时间，你在德国是否看过妇科医生做例检? mixmas 发表于 2012-11-1 02:32 static/image/common/back.gif
这个法律保险现在买是来不及的了
MM你在出国的时候，也就是2011年5月之前有没有做过妇科检查? 没发现肌 ...
在国内做过体检从没有发现过，来德国之后的10个月期间也没有去医院做过妇科检查。刚来也没计划要孩子，过年回国就顺道在家里做了全面的妇科检查，算是想做个孕前检查吧。结果恰巧就查出来了。 lz做手术前应该和保险公司联系，做kostenvoranschlag,拿到保险公司书面确认单再做手术
现在保险公司拿什么理由拒你呢？
neuron 发表于 2012-11-1 12:07 static/image/common/back.gif
lz做手术前应该和保险公司联系，做kostenvoranschlag,拿到保险公司书面确认单再做手术
现在保险公司拿什么 ...
当时妇科医生说肯定都可以报销，所以我们没想那么多，也不知道有这么一说。
不过现在不给报销不是这个理由，而是说这个治疗和手术不是medizinisch notwendig。 mistcui 发表于 2012-11-1 12:10 static/image/common/back.gif
当时妇科医生说肯定都可以报销，所以我们没想那么多，也不知道有这么一说。
不过现在不给报销不是这个理 ...
保险看了医生的信，也不管用么？ neuron 发表于 2012-11-1 12:15 static/image/common/back.gif
保险看了医生的信，也不管用么？
看完之后的回复。
Wir stellen nochmals fest, dass Ihr Myom im Rahmen einer gynäkologischen Routineuntersuchung zufallig festgestellt wurde. Beschwerden aufgrund des Myoms selbst hatten Sie keine.
Myome ohne Beschwerden bedürfen der Beobachtung, ggfs der medikamentösen Therapie aber keiner Operation.
Die vage Möglichkeit, dass sich das Myom zu einem Sarkom auswachsen könnte betrifft nur ca 0,5% aller Fälle. Diese Befürchtung und die weitere Sorge, dass eine mögliche Fruchtbarkeit später beeinflusst werden könnte, stellen jedoch kein Kriterium für einen Versicherungsfall in der Mawista-Kranken-versicherung dar.