第二次约稿子弹。医疗保险或货币论

aotubmw

   德国社会保障体制获25年来最低评分
    根据一项调查，政府推出的一系列养老金、医疗和福利制度的改革措施不仅没有提高居民对社会保障机制的满意程度，反而导致社会保障机制获得了25年来最低的 评分。调查是由德国社会科学基础设施协会、联邦统计局、德国联邦政治教育中心和柏林社会科学研究中心共同进行的。在此基础上他们编写了“2008年社会保障满意度数据报告”。该报告于11月17日公布，其内容显示，若以0到10分数评分（10为最佳），德国东部给予社会保障机制的评分是5.0，而西部是5.5。对教育体系和收入发展情况的评分也很糟糕。德国人在社会保障方面的诸多领域都显得比邻国要悲观许多，特别是对退休金的保障问题。
     虽然养老金的盈余持续稳定地增长，但估计最早也要到2012年才可短时间地因此降低养老金的保险费用，这也意味着，直到2011年养老保险费用仍会占毛工 资收入的19.9%。联邦社会部部长奥拉夫?绍尔茨（Olaf Scholz，社民党）认为，能保持这一费用的稳定已经是一个伟大成就了。然而，到2018年养老金的保险费用又将会提高，后面的几年甚至可达毛工资收入 的20.0%。那时，法定的养老金占退休收入的比例也将下降，将占46%，现在是50%左右。
     报告还显示，大多数德国人对养老金持怀疑态度，只有四分之一的人相信养老金是有保证的，这个数字要比所有其他的欧洲国家都低。对社会保障机制的满意程度和 工资收入有关，教育程度高和收入高的人抱怨少。35岁到59岁之间的人不满情绪最大，而他们恰恰提供了社会保障机制的主要资金来源。
     德国人对他们的收入也不满意。从2001年到2006年，人们的实际收入没有变化，但贫富差距却明显增大。占全部家庭数百分之二十的低收入家庭的可支配收入有所减少，同样占百分之二十的富裕家庭则拥有越来越多的钱。
     至于已产生了“新的最底层”的说法，根据调查却无法证明。即使是那些把自己定义为最底层的人，其人数也只是略有增加。
     除了经济问题，人们对民主的满意度也较低。德国西部评分是5.2，而东部是3.9，这已达到了令人忧虑的程度。特别是失业者、受教育程度低和收入低的人， 他们表现出来的情绪特别低落。报告结果指出，个别群体对未来的失望和他们与大众富裕生活的脱离可能会成为民主制度的危害和冲突因素。
     退休年龄从65岁改为67岁，也有很多人不满意，提前退休，就会少拿退休金。德国的退休年龄是不管男女，职业工种一刀切，对于从事某些工作的人来说也是很残酷的。

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   德国政府2009年调整医疗保险金额
    德国政府2009年调整医疗保险金额，从原来的13%多增加到15.5%。医疗保险调整如下：
1. 德国所有法定医疗保险公司统一收取参保者税前收入的15.5%作为保险费，这一规定也适用于退休人员。
2. 自愿在法定医疗保险公司参保者可享受14.9%的保险金优惠。
3. 如果医疗保险公司收入不抵支出，可适当提高保险费，但不得超过1%。
4. 如果保险公司进行额外收费，参保者有退保的权利。

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    对德国医疗保险费进行改革
     每年可节省近100亿欧元         
      德国医疗保险费这几年不断的增长，保得条件却在降低，增加了挂号费，涨了取药费，很多药改为自费，有些检查和治疗项目部分或全部改为自费。还出现医生因收入低游行示威，医院入不敷出等问题。
     受新社会市场经济运动机构委托，北威州经济研究所和杜伊斯堡－埃森大学对医保费用支出和德国联邦16个州医疗收费情况做了调查并加以比较，调查报告表明，医保费用管理不善，如果对医疗业进行较彻底改革，德国各医疗保险公司一年可节约98亿欧元的支出，其中医院开支可节省44亿欧元，药费开支可节省32亿，诊所开支可节省22亿。而且，占工资额15.5%的医疗保险费可降低一个百分点。这些研究人员提出，要在医疗保险公司之间提倡价格竞争；减少这些机构的剩余人员；由一家给医院资金，而不是象现在这样，医院的资金由各州和医疗保险公司分担。同时要对住院照料和药品方面进行彻底的改革。相关的新规定应尽快由立法者们通过与推出。这些新规定已经由立法者们讨论了好几年了。调查报告还指出，如果仅仅那些费用高于全国平均水平的州把费用降到平均水平，每年就可节省56亿欧元。

aotubmw

德国多数人对社会保障体制不满意
    前些天由德国社会科学基础设施协会、联邦统计局、德国联邦政治教育中心和柏林社会科学研究中心共同进行的一项对养老金、医疗和福利制度的改革措施不仅没有提高居民对社会保障机制的满意程度的调查，社会保障机制获得了25年来最低的评分。在此基础上他们编写了“2008年社会保障满意度数据报告”。
    该报告公布的内容显示，若以0到10分数评分（10为最佳），德国东部给予社会保障机制的评分是5.0，而西部是5.5。对教育体系和收入发展情况的评分也很糟糕。德国人在社会保障方面的诸多领域都显得比邻国要悲观许多，特别是对退休金的保障问题。
    虽然养老金的盈余持续稳定地增长，但估计最早也要到2012年才可短时间地因此降低养老金的保险费用，这也意味着，直到2011年养老保险费用仍会占毛工资收入的19.9%。联邦社会部部长奥拉夫·绍尔茨认为，能保持这一费用的稳定已经是一个伟大成就了。然而，到2018年养老金的保险费用又将会提高，后面的几年甚至可达毛工资收入的20.0%。那时，法定的养老金占退休收入的比例也将下降，将占46%，现在是50%左右。
    报告还显示，大多数德国人对养老金持怀疑态度，只有四分之一的人相信养老金是有保证的，这个数字要比所有其他的欧洲国家都低。对社会保障机制的满意程度和 工资收入有关，教育程度高和收入高的人抱怨少。35岁到59岁之间的人不满情绪最大，而他们恰恰提供了社会保障机制的主要资金来源。
    德国人对他们的收入也不满意。从2001年到2006年，人们的实际收入没有变化，但贫富差距却明显增大。占全部家庭数百分之二十的低收入家庭的可支配收入有所减少，同样占百分之二十的富裕家庭则拥有越来越多的钱。
    至于已产生了“新的最底层”的说法，根据调查却无法证明。即使是那些把自己定义为最底层的人，其人数也只是略有增加。
    除了经济问题，人们对民主的满意度也较低。德国西部评分是5.2，而东部是3.9，这已达到了令人忧虑的程度。特别是失业者、受教育程度低和收入低的人， 他们表现出来的情绪特别低落。报告结果指出，个别群体对未来的失望和他们与大众富裕生活的脱离可能会成为民主制度的危害和冲突因素。

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你的这些贴大多数都是从新闻报道中翻译过来的吧？ 对大多数人来讲还是挺实用的。

aotubmw

德国医院经营和医保步履艰难
    德国约有2100所医院。由于今年医生和员工的工资以及物品价格的上涨，预计这些医院要多开销67亿欧元。医院想从州政府和医疗保险公司获得这笔资金，因为按照德国的有关法律，医疗保险公司负责医院的日常运营费用，而各州政府承担医院设备的投资成本，以确保医院的正常运作。如果资金不到位，将有三分之一的医院陷入财政困境，医务人员去年就因收入低举行过示威游行。德国医院协会的负责人格奥尔格-鲍姆先生指出，这将危及两万多个工作岗位。联邦德国政府通过了由联邦卫生部部长乌拉-施密特女士提交的法案。按照该方案，从明年起医院将额外多得到30亿欧元的资助，此方案还捆绑了一个增加雇用21000名护理人员的计划。该法案还须经过德国联邦议会和德国联邦参议院的投票通过才生效。由雇主、工会和德国医院协会共同组建的拯救医院行动联盟认为：虽然政治家终于意识到了医院糟糕的财政处境，但他们许诺的款项与实际所需相比较只是杯水车薪。德国联邦医师公会副主席弗兰克-乌尔里希-蒙哥马利先生分析说：许诺的资金仅仅只能抵掉一半因工资上涨而增加的费用。因为还需要雇用新的护理人员，医院势必要解雇已在职的员工。
    联邦卫生部部长乌拉-施密特女士则强调，此次增加对医院的资助，并不像有些人指责所说的是一次性行为，而是长期的措施。为此将提高百分之零点三的医保份额，即占医保人员工资毛收入的百分之零点三。但是实际上德国政府2009年调整医疗保险金额，从原来的13%多增加到15.5%，远远高出了百分之零点三！原来施密特女士还打算，推出这一方案会迫使各州政府对其所在地医院的设备等长期出资，因为各州政府在过去的医院投资中资金没有完全到位。德国医院协会负责人格奥尔格-鲍姆先生表示，如果联邦政府和州政府不再增加资金的话，将影响全国住院治疗的医疗体系。
     基督教社会联盟的沃尔夫冈-佐勒先生是基督教社会联盟和基督教民主联盟的联邦议会党团副主席，也是卫生方面的专家。他说：医院缺钱的责任不在联邦政府，也不在医疗保险公司，而在某些州政府，因为他们没有完成对医院投资所应尽的义务。有必要通过立法程序对这些州施加政治压力，让他们拿出更多的钱来。而德国消费者中心联邦协会的卫生专家史帝芬-艾特格通先生在谈到医院目前状况时则认为：德国医院与国外相比数量太多。因此，今后几年内应关闭一些医院的科室甚至一些医院。医院的出路是发展自己的强项并放弃那些弱项。他相信，那些病人情愿多走一些路，接受质量更好、水平更高的治疗和服务。
     2008年德国政府推出的一系列养老金、医疗和福利制度的改革措施不仅没有提高居民对社会保障机制的满意程度，反而导致社会保障机制获得了25年来最低的评分。医疗保险费增加，从工资13.5%增到15%。法定的养老金占退休收入的比例也将下降，从现在的50%左右降到46%，而退休年龄从65岁延长到67岁。搞来搞去没有一方满意。

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德国养老金办法的可取之处
       前几天在新闻中看到了在国内缴纳养老金保险换了地方就不能带走，只能退，退的只是自己缴纳的拿部分，非常亏，希望能转出积累。
     这个为题比较麻烦，要改成全国统一也不是马上能办到的。德国因保险制度历史较长，人不管在德国那里工作保险都可以接续。再有一个办法就是到年龄时候按缴纳比例给。我先生刚到德国工作时候是缴纳三险，除了医疗保险外还要缴纳养老金保险和失业救济保险。德国人到中国工作的多了，中国人到德国工作的也多了，交保险退保险有很多麻烦，每个回国的人退养老金保险要等四年之后，还要通过大使馆认证等等手续。为了简化手续两国签订协议，只要在本国有三金的可不重复缴纳。只要缴纳医疗保险就可以了。他在德国一个法定保险公司曾经缴纳过4年养老保险，因为他还在德国工作不能退保险，保险公司就按他缴纳险金总额年头积累，每年给他通知。通知上写着他在到达退休年龄时可以每个月在那个保险公司领取180多欧元的养老金，在我们诊所工作过的当时没退养老金保险到了退休年龄的人已经有人每月领取养老金了。现在银行业很发达了，钱打到卡里在国内也能取。这种办法中国可以借鉴，如果有了这种办法不管是农民工换地方找工作还是城镇居民异地找工作养老金的问题就都可以解决了。

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德国的健康基金
    德国的法定医疗保险机构2008年入不敷出，上半年法定医疗保险机构的亏空就将近10亿欧元。虽然医疗保险人均支出增加了4,5%，而保险收入人均只增加了2％，其中药品支出较去年同期增加了5,7%，医院支出增加了3%。因此，2009年开始实行的“健康基金”肯定将使医疗保险费率明显增加，提高到15,5%以此来最终摆脱法定医疗保险机构的赤字状况。德国联邦内阁决定，从2009年1月1日起所有法定医疗保险的被保险人须统一缴纳其毛收入的15.5%作为医疗保险费用。
    此项统一保险费是大联合政府实施的医疗改革的一个组成部分。而所谓的健康基金是改革的一个重点。今后由雇主和雇员所缴纳的保险 金将汇入到这个基金中。外加国家的税收补贴。医疗保险公司因每个被保险人都能从健康基金中获得一笔固定统一的款项。如果保险公司的被保险人中有大量老人、病人或是低收入者，该公司还可以获得一笔追加补贴款额。如果保险公司得到的拨款不够用，它就必须向被保险人每月收取最少8欧元的附加费。但是法律规定，此项附加费不能超过被保险人总收入的1%。而那些有盈余的保险公司，可以把剩余拨款返还给被保险人。
    为了支付日益增长的医疗费用，法定保险公司协会本来要求被保险人应该缴纳毛收入的15.8%作为医疗保险费。协会表示，如果健康基金不能百分之百的抵偿对被保险人的医疗支出，那么就一定要提高法定医疗保险的附加费。
    目前全德200多家法定保险公司的保费从毛收入的13%到16,5%不等，平均值为14.9%。而将要实施的统一医疗保费应该和法定的失业、养老以及护理保险一样为每一个缴纳相同保费的人提供同样的服务。此次医疗保费提高的原因主要是由于不断增加的医院、医生和药品的费用。作为补偿从2009年初到 2010年中期失业保险的费率将缴纳2.8%，比原来降低0.5%。
    德国联邦政府希望通过这项新政策为医疗保险公司提供更好的竞争条件，为被保险人提供更多的服务以及更多的透明度。因为这项政策实施后，法定医疗保险公司就不能再通过低廉的保费来相互竞争，而只能通过更好的质量和服务来赢得顾客。希望这个改革拟定了一系列德国医疗卫生事业的深远变革。它不但涉及了医疗卫生系统的筹资和供应而且还涉及到了对该系统的控制调节。
    德国这么多人缴纳保费，保险公司入不敷出！每年改条件，增加了取药费，挂号费，降低报销条件，植物药不报销，做很多检查个人付一部份，今年法定保险医保涨到工资的15.5%。国家每年还要给医疗加大投入，非常高的医疗费，医院还亏本，医生游行抗议收入太低，要求政府加大对医疗的投入。很奇怪呀！医药费有多贵呢？08年我摔破了手和脚，手上缝了4针，脚上缝了8针，还照了4张X光片，打了破伤风针花了350.57欧元。检查带拆线299.56欧元，一共是650.13欧元。可怕吧！还好我上的是私人保险，保险公司都给我报了。国内的医改也必须要注意解决其中的许多问题。
     

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法定医疗保险明年资金缺口75亿欧

    德国联邦政府和医保公司2009年10月宣称，法定医疗保险公司明年将缺少资金75亿欧元，不少医疗保险公司将不得不向投保者征收附加保费。保险公司为此向联邦政府提议，或者将目前统一的医保费率提高，或者政府从联邦税收收入中向医保公司投入更多。在德国实行医疗保险改革后，法定投保者的保费为职工毛收入的14.9%，由职工和雇主各承担一半。但以上两点建议很可能难以实现。正在进行中的黑-黄两党执政谈判中，联盟党和自民党(FDP)都希望能够降低德国职工工资中的社会福利支出，刺激经济发展。 而自民党对于利用税收来弥补医保资金缺口向来反感，对于已经被批准的向医保投入的115亿欧元，他们也持反对态度。而法定医保公司提出更多资金投入的要求，更不可能得到自民党的支持。在以上两条建议被否决后，大型法定保险公司还可以动用以前的储备金来弥补缺口，但一些小型法定医保公司则可能被迫采取征收附加费(Zusatzbeitrag)的办法。联盟党和社民党联合执政期间，通过了医疗保险改革方案。成立了所谓的“健康基金”，统一收取医保费，然后划拨给各法定医疗保险公司。对于产生亏损的医保公司，新的医保改革方案允许其向投保者征收附加费。即将和联盟党联合组阁的自民党对这个“健康基金”方案提出了尖锐的反对意见。有关“健康基金”方案如何继续实施，也是黑黄两党组阁谈判中的要点。

      这条信息的另一面也向法定保险缴费者传了又一个可怕的信息，加附加保费。再有可能就是某些医疗费用个人要自付一部分。比如前几年改的，过去没有挂号费，现在每季度看病要交十欧元挂号费。某些检查自付一部分，某些药品自费等等。

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    德国医疗保险与医药

    由于德国医疗保险费缺口增大，德国虽然是世界第三大医药市场，仅次于美国和日本，整体医药市场规模在210亿欧元左右，但从2006年以来，德国药品市场销售额开始逐步下降。
    德国药品市场销售额下降的原因主要有以下几点：
    １、国外的廉价进口药的冲击
    由于德国是个医疗保险覆盖程度比较高的福利国家，所以庞大的医疗开支使得政府和各保险机构的压力逐年加大，而随着德国逐步进入老龄化社会，2004年以前， 医疗费用逐年上升成为政府及相关机构的重要难题。为了解决上述问题，德国政府从2004年开始加大了对国外廉价药品的进口力度，虽然目前进口的廉价药品还只占德国医药市场10％的份额，但已经呈现逐步上升的趋势，并且对整个药品市场的价格向下拉动作用是不可小视的。
   ２、德国医疗管理机构对药品的参考价格制度限制了价格的上涨
     在德国，从一般意义讲，医药企业可以自由定价。但为了遏制药品费用的持续增长，德国政府也被迫通过制定部分药品最高参考价格制度来干预药品价格。该制度是按 照一定标准对药品进行分类，然后国家和保险机构对不同类别的药品设定最高报销价格底线——也叫参考价格。如果病人所用药品高于同类药品的参考价格，其差额 由病人负担；如低于参考价格，则按实际价格报销。近几年，被列入参考价格的药品明显增加了，而且还增加了对药品中的活性成分的价格管理，这使得2007年 德国法定医疗保险的资金节省36亿欧元。
    3、药品创新停步不前，德国昔日的“世界制药业中心”风光不在
    德国默克公司与拜耳公司曾是国际医药界数一数二的化学制药企业，然而最近几年，德国制药公司的发展并不顺利，很难进入全球制药前10强的名单之列。主要原因 是德国企业过于谨慎，在2000年前后的国际医药企业并购大潮中错失机遇，没有看清形势并做出适当的变革，以至于在新一轮的全球制药行业竞争中落后。
    1993年，辉瑞公司仅是全球第七大制药公司。在收购华纳兰伯特公司和法玛西亚公司之后，如今辉瑞公司已经坐上了全球制药界的头把交椅。而紧随辉瑞公司之后的葛兰素史克公司顾名思义就是近几年两大制药公司合并的杰作。
    由于新药研发的成本和周期都有所加大和延长，而药品的营销费用更是日益提高，目前在欧洲开发和上市一个新药的营销成本可能达到10亿欧元，而且还面临着失败 的风险，目前各国对新药的临床研究和应用的标准都在不断提高，绝大部分正在研究的新药都可能存在无法通过这些苛刻的标准而面临失败的风险。而如果不能够正 确投资下一个具有高市场潜质的重磅炸弹级新药，德国公司将很难在世界制药舞台上重新树立自己的领先地位，而德国医药市场的消费潜力也很难得到更大程度的释 放。如何利用企业间的重组兼并，投入大量资金展开新药研发，同时整合现有的各种营销渠道，是德国制药企业重新成为世界制药行业领跑者的关键。
    4、政府减少医药开支和严格监管医师的处方也是德国医药市场萎缩的关键。
    德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅。德国几乎所有国 民都被接纳到医疗保险体系中，其中约90％参加了法定保险，约9％参加私人保险。但法定医保不可避免要面临高成本及道德风险两大问题，因此德国政府一直致力于通过行政和法律手段控制医疗费用的增长，目前的重点是加强疾病预防控制和医疗成本评估。
    在德国，最早医院的经济来源主要靠政府补贴和保险机构提供，但随着政府投资的减少，医院的收入更多地依赖于其服务收入，这往往导致了医疗费用的上涨。政府在20世纪90年代后期出台了一系列改革措施，如改变支付方式，增加医院或医生的责任等措施来控制医疗费用。保险机构也加强了对医疗机构的处方审核频率，把用药的疗效性和经济性作为考评医疗机构的重要指标。同时德国政府还把用药的效费比原则向制药企业进行推广，逐步改善国内的药品消费结构，这样也降低了国内的总体医药费用的不合理消耗。
    5、医保机构与医院和药厂的价格谈判机制也根本上控制了德国整体用药的成本
    德国的医保机构在药品价格上享有更多的自主谈判权，可以直接主导与药厂和医院的用药和相关医疗服务的价格谈判。这样的好处是，一方面督促药品生产商尽可能提高生产效率降低成本，另一方面也将通过竞争机制使药品的资源分配更加合理化和灵活化。
    6、完善的医疗门诊制度也有效遏止了药品和医疗服务的资源浪费性消耗。
    在德国，最高级的大型医院不承担门诊治疗任务，大量的门诊患者由私人开业家庭医生承担。患者只能先去家庭医生，如有必要，再由家庭医生开转诊单到专科医生或大医院就诊。这样就大大节约了综合医院的人工、器械等成本。而德国医院近几年很少更新医疗设备，所以尽管德国医疗设备生产水平很高，但80％以上都用来出口。
    近两年来，尽管德国药品销售市场整体有所下降，但因为这几年德国人患癌症的人数增加，所以治疗癌症和部分威胁生命疾病的药品销售额在上升。

     7、医疗保险资金短缺控制植物药的报销。

     由于西药负作用大，很多德国人愿意吃植物药。也有些西医进修中医针灸和自然疗法，开植物药。医疗保险金短缺很多保险公司控制植物药的报销，有的就改成不报销植物药。很多德国人怕西药的负作用就只能自费买植物药。

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          德国的养老保险
   德国从1889年颁布了《养老金保险法》，经过100多年的发展，逐步形成了一套包括社会保险、社会赡养、社会救济和社会补贴在内的历史悠久、内容丰富、体系健全、完备成熟、执行有序的社会保障制度。而养老保障是其整个社会保障体系中一个最重要的组成部分。

德国的社会养老保障制度主要依靠“法定养老保险”和“补充养老保险”来实现。

法定养老保险是联邦政府的一种强制险。每一个雇员、企业、团体必须在法律规定下定期投保。投保项目包括：（1）退休金。（2）丧失劳动能力。（3）死亡。目前的缴费比例为雇员工资的19.9%（税前），雇主和雇员各负担50%。而当雇员收入低于某一限额时，则由雇主单独缴付。法定养老保险每年能获得占当年总 支出20%的国家补贴。它采取“转移分摊原则”来进行收缴和支付，即在职雇员交纳的养老保险金用于支付退休雇员的养老金。领取数额是根据退休者退休时的工 资和工龄计算，最高限额为退休时工资的75%。目前，退休雇员领取的法定养老金占工资比例平均为53%。

补充养老保险又分为企业养老保险和私人养老保险，均属于自愿性质的养老保险，后者主要适用于自由职业和手工业者，且都能获得国家补贴和制度上的保障。如德国政府规定，开办企业养老保险的雇主，有义务向担保机构养老保险基金会投保，以防止一旦企业破产，企业养老保险金的支付落空。目前，德国企业养老保险对劳动力的覆盖率已达到65%，补充养老保险占养老金支出的15%，成为养老保障制度中重要的补充部分。私人养老保险一般是高工资高收入人员自愿上，私保基本都是合同制，比按百分比上法定保险合算。

德国养老保障制度还有另一大特色。除了从资金来源、支出分配上确立一套较为完整严密、具有前瞻性的养老保险制度外，德国政府还从人文关怀、社会关爱、康残互助、全员护理的视角和现实需要出发，切实采取措施，认真着手解决养老保障制度中日益突出的“人力需求”矛盾。从个人消费支出上预留空间。从1995年开始，德国根据社会需求，在社会养老保障体系中增加了一个新险种——护理保险。每月交纳的护理保险费为雇员工资的1.7%，由雇主和雇员各缴50%，并规定凡参加法定医疗保险者必须同时参加护理保险。目前，德国参加法定医疗保险人口的覆盖率已达90%以上。德国法律规定，凡雇员加入法定医疗保险，其赡养人口则也视为同时加入。因此，德国的医疗保险和护理保险几乎可以覆盖全社会的人群，有效地减轻了中低收入家庭在 未来步入老龄阶段或遭遇病残时购买护理服务的经济负担，切实有效地保障了老年人和病残者应该享有的基本护理权利，体现了一种社会公平。这个险种我觉得中国应该参考使用，其实现在中国很多家庭的困难是在老人的护理问题上。

又推出一项叫做“储存个人服务时间”的制度。凡年满18岁的公民，均可利用公休或节假日义务到老年公寓、老人院和老年病康复中心提供各种护理服务，不拿报酬，但服务时间可随时储存在服务者个人档案中，以备将来自己需要接受护理服务时，将这些服务时间提取出来免费享用。这项制度深受德国公众欢迎，因为它既避免了年轻公民人力资源的浪费，增强了人们的社会责任感，也为年老和病残公民的自我救助提供了一种选择。在某种意义上，也是“转移支付”原则在人力资源合理分配使用上的具体应用。中国人很多，这样做对个人和社会都有好处。就像公民义务献血发献血证，如果需要用血时可得到一些优惠。

同所有发达国家一样，德国随着经济的不断发展，生活和医疗水平的提高，人均寿命延长。但同时也存在人口出生率下降、总人口呈现负增长、劳动力价格猛涨、人力资源日益匮乏的现状。长期的高福利政策导致高失业率，高失业率又造成社会福利开支增加引发的庞大的政府财政赤字。高赤字逼迫政府采取高税收政策，高税收最终带来企业生产成本上升—竞争力下降—纳税减少—失业增加—社会福利负担加重的又一轮恶性循环。据统计，2006年，德国财政赤字约为395亿欧元，占国内生产总值的1.7%，其中，养老保险缺口就达60亿欧元。根据联邦统计局发布的调查报告：到2050年，德国人口将从现在的8200万下降到约8000万，其中50%的人超过50岁，30%的人超过60岁。预计到2040年，将由2个在职人员供养1个退休人员。养老金入不敷出的局面日趋严重，不断加重国家、企业和个人的负担。面对社会人口老龄化程度不断加深的压力，德国政府已逐渐意识到需要逐步调整现行的养老保障制度：

1、提高法定养老保险个人交纳比例。从2030年起，法定养老保险占雇员工资的交纳比例将从19.9%提高到22%。

2、降低退休雇员领取法定养老保险金占其工资的比例。自2003年开始，退休雇员领取的法定养老保险金占其工资的比例将从53%降为43%。

3、提高补充养老保险在养老金支付中的比例。德国政府计划在未来支付的养老金中，补充养老保险占的比重将从近期的15%，上升到30%。

4、延长雇员的工作年限。将男女雇员的退休年龄从现在的65岁推迟到67岁。这样，既可以增加法定养老金的有效供给，又可减少养老金的实际支出。

5、提高享受法定养老保险的投保年限。过去只要投保5年以上，即可在退休时享受养老金。现在则规定必须投保35年以上，方能享受养老保险金。

6、联邦政府每年拿出700亿欧元补贴养老保险基金，同时提高生态税补充养老基金。

在世界经济步入衰退、本国经济持续低迷、失业率居高不下的情况下，为了继续维持高福利、高工资、高税收的国民收入分配体制，德国政府采取了鼓励生育，延缓退休的方法，是有人欢喜有人愁。

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德国养老金制度地区差异大
  19世纪80年代，德国建立了世界上第一个养老金制度。从此，人类才真正开始享有退休和养老金待遇。据研究，德国在养老金方面存在着巨大的地区差异：例如 一位来自特里尔（Trier）的退休公务员每月的退休金就比一位来自德绍（Dessau）的退休公务员平均每月多662欧元。
   “德国各地养老金大调查图册”（Vorsorgeatlas Deutschland）的研究结果显示，通常来讲，公务员的平均退休工资水平明显比一般工人高。“德国各地养老金大调查图册”是德国合作互助银行 （Volks- und Raiffeisenbanken）旗下的有价证券交易所“联合投资”（Union Investment）于8月5日在法兰克福提交的，同时弗赖堡大学的报告也显示出了退休金存在明显的地区差异。在该大学出示的公务员养老金排行榜上，特 里尔地区以平均每月2775欧元的退休金高居榜首，而排在最末位的则是萨克森—安哈特州的德绍，只有2113欧元。
    在法定养老金上标准上德绍也是倒数第一。该地区一名普通工人的退休金为每月774欧元，而上巴伐利亚（Oberbayern）、斯图加特 （Stuttgart）和达姆施塔特（Darmstadt）则以1100欧元领跑榜单。这些数据全部是净收入。同时，研究人员指出，公务员的收入明显高于一般员工。
    根据这项研究，3500万一般员工在按照法律规定支付养老保险金。特别是20到34岁的这一代人，他们可以得到的退休金是他们退休前最后工资水平的 39.3%。如果员工的每月净收入超过1500欧元——根据研究数据——他们则仅可以得到退休前最后工资水平的33.9%作为法定养老金收入。
    这项研究的领导人贝恩德.拉斐尔荷什（Bernd Raffelhüschen）表示，他的团队为了这项调查已经收集到了2000万个数据，其中包括2005年和2006年的微型人口普查，2006年德国 退休保险的数据以及2003年收入和消费抽样调查（Einkommens- und Verbraucherstichprobe，EVS）数据。
    研究还得出了以下一些结论：法定养老保险金仍然是退休收入最重要的供给形式；目前，如果从20岁工作至65岁，养老金的平均水平为984欧元；一半领取养 老保险金的人基本可以拿到933欧元；原西德联邦州的退休金平均数额为1023欧元，比原东德联邦州高200欧元。

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德国的法定社会保险

社会政策和征管体制

     1．社保险种

社会保险是国家为有参保义务的个人设立的一种保障体制。它是建立在法律基础上的义务保险，是社会保障制度最重要的组成部分。社会保险由养老保险、失业保险、医疗保险、护理保险和工伤事故保险等五项法定险种组成。

      2．法定义务投保人

社会保险是一种法定的、大多数人必须按强制性规定参加的义务保险。所有职员、工人、学徒、失业者、退休人员和大学生均有投保义务。其中，失业者的社会保险由国家承担，退休人员和大学生只有义务参加法定医疗和护理保险。政府官员没有参加法定社会保险的义务。雇主有义务在雇用员工后的14天内，向法定的医疗保险公司申报登记，为员工投保五项法定保险。

作为公司总经理，若其与母公司签有股份托管协议，且托管的股份在50%以上；或在本公司投资比例超过25%并享有股东大会的无限授权（对内对外全权代表公司的利益），则可免予参加法定社会保险。

    3．保费分摊方式

每人应缴纳的保费金额由其毛工资总额与保费率相乘计算得出。德政府每年发布计算保费的最高月工资限额，对超过限额的收入部分不计算保费。养老、失业、医疗和护理四项保险费由雇主和雇员各承担50%，雇员应缴的保费从本人工资中扣除；工伤事故保险费由雇主全额承担。对于月工资不超过400欧元的雇员，其雇主必须承担除失业保险以外的各项保险的全额保费。

     4．立法及执行机构

社保法律和政策的制定及修订程序是：联邦政府提案，联邦议院通过，联邦参议院审议。执行机构为联邦社保机构总部和各州社保机构。社会保险费的代征机构为各法定医疗保险公司。所有保费都必须先上缴法定的医疗保险公司，再由医疗保险公司将不属于其管辖范围的保费转缴法定养老保险公司及失业保险公司。裁决社保纠纷的法院为联邦宪法法院（最高法院）、联邦社会法院及各地方社会法院。



法定社保险种介绍

     (一)、失业保险（Arbeitslosenversicherung）

失业保险是强制性保险，所有被雇佣的就业人员，如工人，职员和培训人员都应参加的保险。但官员、服兵役者或者65岁以上人员不需参加。从2006年2月1日起，从事照顾家属、个体经营，或者不在欧盟从业的人员可以自愿选择是否继续参加失业保险。

从 2007年1月日起，失业保险费率为从业者劳动收入中需要计算保费的部分（简称计算保费工资）的4.2%，雇主和雇员各承担50%。保费计算工资是指月毛工资在一定额度内作为法定缴纳保费计算基数，超过部分不需交纳保费。保费计算工资的限额每年调整一次，2007年原西部德国为年毛收入63,000欧元，原东部德国为54,600欧元。

     失业保费连同医疗保险、护理保险和养老保险由雇主一并作为社会保险费交到医疗保险公司，由医疗保险公司将失业保险费转交联邦劳工局。

    (二)、医疗保险（Krankenversicherung）

医疗保险是强制性保险。所有雇员、培训人员、失业者、农场主及其家属、艺术家、残废人员、大学生、实习人员以及退休人员均应参加法定医疗保险。在德国有90%人口参加了法定的医疗保险。

如果参保人的年毛工资超过参加法定医疗保险的最高界限（2007年为42,750欧元），就可以选择继续参加法定的医疗保险还是改为参加私人医疗保险。但自营者和自由职业者，如建筑师和律师，无论其是否达到最高工资界限，均可选择参加法定医疗保险（前提是他们原来必须是法定医疗保险的参保人）或私人医疗保险。法定医疗保险的参保人可自行选择保险公司，家属可以随保，不另缴费。

    法定医疗保险的管理机构有普通地方医疗保险公司（AOK）、职员医疗保险公司、企业医疗保险公司（BKK）、手工业医疗保险公司(IKK) 、农业医疗保险公司（LKK）、联邦矿工医疗保险社团及海员医疗保险公司（SKK）等。各保险公司须交纳的保费不同，提供的服务范围也不行同，参保者可以根据本人健康和实际需要自由选择医疗保险公司。

医疗保费按照参加法定医疗保险最高工资界限（2007年为42,750欧元）计算。保费占工资的比率每个保险公司各不相同，目前（2006年11月）平均费率为14.25%。由雇主和雇员各承担50%。月工资收入低于325欧元的培训人员，其保费全部由雇主承担。如果参保人对超过法定医疗保险最高工资界限的工资自愿缴纳保费，有权要求雇主承担相应比例。对于参加私人医疗保险的退休人员，养老保险机构也应承担50%的保费。自愿参加医疗保险的退休人员可以申请养老保险机构支付保费补贴。大学生享受统一的优惠费率。

     （三）、护理保险（Pflegeversicherung）

    护理保险属于强制性保险。所有参加法定医疗保险的人员都必须参加社会护理保险，即实行“护理保险跟随医疗保险”的原则。参加私人医疗保险人员应当参加私人护理保险。德国有200万人口由于身体和精神缺陷，丧失自理能力，依赖别人的照顾和帮助。

      法定护理保险的费率为月毛工资的1.7%，计算基础同医疗保险相同。由雇主和雇员各承担50%（萨克森州雇主承担0.35%，其余由雇员承担）。随保家属不另交费。退休人员的护理险保费由退休人员和养老保险机构共同负担，费用计算基础是法定养老金和其他收入，直至计算保费毛收入最高限额。大学生每月保费 7.92欧元。失业人员保费由劳工局支付。

    （四）、养老保险（Rentenversicherung）

    养老保险是法定保险，所有雇员、培训人员、部分个体经营者、教师、艺术家、服役人员、非商业护理人员、领取救济人员和残疾人都必须参加法定养老保险。官员和月收入少于400欧元的低收入者不需参加保险。

     法定养老保险奉行“人人为我，我为人人”的团结互助原则，主要由法定参保人和雇主支付的保费、联邦的补贴和保险公司的其他收入组成。保费比例从2007年1 月1日起为计算保费工资的19.9%，由雇主和雇员各承担50%。2006年的计算保费工资的限额，原德国西部地区为63,000欧元，东部地区为 54,600欧元。

     养老保险的主要功能是向退休人员支付养老金，同时也负担向低就业能力人员和死者家属支付抚恤金。法定养老保险还承担参保人在身体或技能上恢复劳动能力的任务。

养老金和抚恤金的支付金额依据参保人的缴纳金额确定，并根据工资增长情况每年调整。

   （五）、工伤事故保险（Arbeitsunfallversicherung）

工伤事故保险主要是对参保人在工作场所或上下班途中遭遇意外事故，或者患有职业病时  保护。法律规定参加保险的人员有：雇员、职员、务农人员及家属、学生或托儿所的孩子、在残疾工厂工作的残疾人、事故志愿者、灾害志愿者、血液/器官捐献者、家政人员、非商业用途的建筑帮助者、承担官方机构荣誉职务者、法庭的证人、失业人员、囚犯、发展援助人员以及自愿参加的企业主。

     工伤事故保险是由雇主全额承担保费的强制性保险。保费率为雇员月毛工资的1%至5%不等，依各行业发生事故的风险概率不同而各异。服务行业的保费率相对较低，如外贸批发行业的保费率为2.7%。对于只有办公室，没有加工厂或仓库的一般贸易公司而言，其事故风险率相对较低，保费率为员工月毛工资的1%左右。每个单位应交纳的具体保费金额根据其雇员人数和毛工资总额统一核定。

   

     综上所述，德国法定社会保险的保费率、保费计算方法及分摊方式如下：

社会保险          年保费率      保费计算方法           分摊方式

医疗保险          约14.25%      工资X14.25%         雇主与雇员各50%

护理保险              1.7%      工资X1.7%           雇主与雇员各50%

养老保险             19.9%      工资X19.9%          雇主与雇员各50%

工伤事故保险        1%--5%      统一核定            雇主全额承担


     中国也在一步一步地走向老龄化社会，护理保险的问题也该提到议事日程中。真的要解决养老和一人有病全家受穷受累的问题，增加护理保险是一条出路。多生一个孩子的费用比这要大的多，有些家庭几个孩子即使都非常孝顺，又要解决自己的生活问题，又照顾生病的老人，还要养活自己的孩子，也是非常困难的。必须把养老和疾病护理社会化！只有用提前积累，逐步付出的方法才能真正解决这个问题。在中国很多人还不习惯，提前积累。按德国的计算方法，1000元工资179.25元就交了保险了。如果没有这样的积累，也不可能有德国现在的福利。

   

     

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德国大学生医疗保险对我国的启示



　　社会保障制度是社会稳定机制，是社会成员的基本权力，因而应当逐步提高社会保障水平。社会保障制度在理论与实践上的根本问题是正确处理效率与公平的关系问题。同时社会保障对经济、科技发展能起推动作用。完善的社会保障制度不仅要具有公平的意义还要具有效率的意义。

　 　德国的医疗保险制度不仅起步早，而且起点高。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家，1883年，德国首相冯·俾斯麦首次颁布了德国也是 世界第一部《疾病保险法》，标志着社会保险的诞生。二战后德国又颁布了一系列法规对社会医疗保险体制进行调整完善，使得德国医疗保险系统成为一个完整的体 系。德国社会医疗保险的宗旨是“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”。

　 　考虑到大学生是一个高知识群体，在受教育数年后，就要进入劳动人力资源市场；大学生的健康水平将直接影响到人才的体质，政府、学校有责任提供基本医疗服 务，适当医疗保障是一项有远见的投入，故而其医疗保障体制对国家未来的发展有着举足轻重的影响。全国人大代表、北京大学校长许智宏曾建议，政府在推行职工 医疗保险制度的同时，应该积极考虑建立完善的大学生医疗保障制度，以此保证他们在患病或受到意外伤害后，能够有足够的费用并能得到及时的治疗。我国可以借 鉴德国大学生医疗保险的成功经验加速大学生医疗改革，将其纳入国家社会保障计划，依据医疗保障办法成立管理机构，采用教育部门与卫生部门共管、以教育部门 为主的管理体制，制定资金筹集、享有医疗服务项目等明晰可行、易于操作的条款。

　　一、德国大学生医疗保险现状

　 　德国医疗保险实行议会立法、民间实施和政府监督三者相结合的方法实施与管理，分为法定保险和自愿保险两种类型。据统计数据，德国8200万人口中，约 90%的人参加了法定强制医疗保险，分别参保396家法定医疗保险基金组织。其主要参保对象包括：1.工资超过最低限度(最低限度指每周工作15个小时， 报酬240欧元)，而每年又少于29300欧元或每月少于2550欧元(包括一次性收入，如圣诞补助或休假补助等)的所有雇员。2.农民、家庭手工业者。 3.失业者、大学生、残疾人和退休人员。4.投保人配偶及子女，只要他们的收入超过最低限度，就可以享受免费保险。此外，年收入超过29300欧元(或月 收入超过2550欧元)的雇员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员、自由职业者和独立经营者不在法定医疗保险范围之内。

　 　所有在德国大学就读的本、外国学生，都必须参加医疗保险；注册入学时学生必须提交医疗保险证明，否则不能注册。大学生医疗保险包括：医务保险、护理保险 以及意外保险。医务和护理保险将由作为医疗储蓄金管理机构实施；意外保险将自动由大学实行。法律对大学生应该缴纳的保险费有明确的规定：在第14个学期结 束或者年满30周岁之前，大学生按照各保险公司和医疗机构平均保险费的70%标准缴纳保险费。

　 　自2005年7月1日起，大学生每月所需承担的费用为 46.60欧元，护理保险费为每月7.92欧元(满23周岁且无子女的学生须附加缴纳25%的护理保险费，即9.09欧元)。自2003年医疗保险改革之 后，学生每个季度首次门诊需交 10欧元；住院病人每天需交6—18欧元，每年需付28天的费用；每份处方药个人需付3欧元，经济困难者可凭证明免除；个人越过全科医生直接找专科医生费 用要自理，中医和替代治疗费用自理，牙医只有拔牙和补牙两项，可在预付后付10欧元登记费，其他都由医疗保险承担，其余牙科手术或者药物全部自费。

　 　法定医疗保险提供的医疗服务包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品和辅助医疗品、患病(包括怀孕)期间的服务或津贴、各种康复性服务、免费或 部分免费就诊所需的交通费用等。据医疗保险的规定，大学生可以根据自己的病症和客观医疗条件在允许的范围内选择医院和医生。医生的服务质量保证，是建立在 保险机构与医生协会缔结的协约的基础上的。学生看病时在财务上不与医院直接发生关系，由保险公司与医院结算。虽然从保健到死亡都有分门别类的详细表格，每 项支出必须按实际支出填写，但是由于学生享受免费服务，而且服务与付费截然分开，直接导致保险机构对医疗机构的控制和调节，主要措施是由保险机构或者协会 与医疗服务协会签订合同，规定用药、住院等医疗服务项目的条件和原则。这样无论是对保险机构还是医疗单位都具有一定的约束能力。

　 　德国大学生医疗保险有如下特点：第一，德国高校所有学生全部参加法定医疗保险；第二，医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的，这样 医院就会及时治疗，避免了医疗保险 “雨后送伞”的情况；第三，保费支付方式灵活，就医选择多样，保障范围极其广泛，学生保费和参保后享受的待遇都是法定的。

　　二、中国大学生医疗保险概况

　 　我国的高校公费医疗制度始于1952年，公费医疗制度为高校建设及保障广大师生员工的身体健康，维护高校稳定发挥了巨大作用。随着社会主义市场经济体制 的建立和完善，现行公费医疗制度的缺陷日益显现，公费医疗对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，致使公费医疗和劳保医疗的费用开支 大大超过国内生产总值的增长速度；随着高校的扩招学生数量增大，大学生中严重疾病或意外伤害正呈现一个逐年上升的趋势，高校公费医疗费用开始挤占学校事业 经费。

　　目前，我国在校大学生并没有被纳入实质性的社会保障范畴，且对高校在校学生的医疗保障没有统一的标准。大学生医疗费主要来源有：

　 　(1)公费医疗。全日制国家统招计划内大学生、研究生公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付，财政部门根据学生人数实行定额拨款，每人每年 部属高校60元。省属高校40元(各地标准不一)，学生在生病或意外事故之后，先到校医院就医，门诊基本用药由校医院提供，学生自付比例为10%左右。如 果学生的病情校医院不能处理，可以转诊到学校规定的定点医院治疗。此外，国家保障的公费医疗还有范围限制，具体在药品上分为甲乙两类。甲类药品可以 100%报销，乙类药品各地根据自身经济情况自定，不能报销部分由个人自己承担。据调查，绝大多数学生对校医院不满意，原因主要有药品疗效不佳、医生技术 较低、医疗质量不好等原因。

　 　(2)有学者认为大学生医疗保险应该采取一种政府补贴、商业保险公司运作、学校和学生共同缴费的强制保险模式。投保商业医疗保险，通过商业健康保险，给 在校大学生规定一套完整的保险计划，当风险来临的时候，转嫁给保险公司。为支付意外和住院大额费用，各高校积极倡导学生购买商业健康保险；所有学生在学年 开始时即支付保费，通常为30或40元不等。其保险范围：伤害保险部分，因意外伤害造成的残疾或死亡；住院医疗保险部分，遭受意外伤害或者保单生效起90 日后因疾病住院治疗所支付的药费、手术费、检查费、治疗费等。

　　(3)向学校和社会募捐。但是相对于高昂的医疗费用，募捐和资助只不过是杯水车薪与权宜之计，存在着相当大的不确定性。

　 　这种公费医疗+商业健康保险的模式基本能够满足大部分学生看病就医的需要，但是同时存在三个方面的问题：第一，覆盖面较窄。公费医疗仅仅针对计划内的大 学生，非计划内招收的学生不能享受；少数学生缺乏保险观念，不了解自己周围的风险，没有投保也就得不到商业保险的保护；某些大学生存在侥幸心理，不愿意投 保；部分学生家境贫穷，支付不起保费。第二，由于存在医疗费用的最高支付限额，重大疾病医疗保障没有解决。第三，保险理赔时间周期长，保险金事后支付，常 出现被保险人支付不起医疗费而影响治疗。

　　三、德国大学生医疗保险体制对我国的启示

　　德国在不断完善和发展其医保体制过程中积累了丰富的经验，特别体现在协调各方利益和控制保险费用、维护制度的正常运行方面，这些经验无疑对我国发展医疗保险事业尤其是大学生医疗保险体制有着重要的借鉴意义。

　 　1.高效率与公平并举。这是德国医疗保险业成功的最关键因素。德国的医疗保险制度从一诞生起就体现了高效率，从1883年至今，无论政权更迭还是社会动 荡，法定医疗保险金一直是由雇主和雇员各承担一半。这种高效率的“自助”原则极大地减轻了国家的财政负担，这是德国“高覆盖、高保障”的医疗保险制度得以 实现和延续的基本前提。同时，德国医疗保险制度也体现了公平的原则，企业雇员以外的低收入者包括农民在内可免缴保险费加入法定医疗保险，这部分费用由政府 财政负担，数额不是很大。属企业雇员的低收入者由雇主全部代缴保险费，国家财政不予负担。

　 　2.自由就医为医疗机构引入竞争机制，提高了医疗效率。德国对医疗保险管理实行统一制度、分散管理、鼓励竞争的体制。在德国，法定医疗保险机构包括向所 有法定医疗保险成员开放的不同类型的保险机构，大学生可以向所有医疗保险机构投保，任何机构无权拒绝。德国各医疗机构的收费标准是国家统一规定的，以法律 的形式强制实施。因此各医疗机构为获得更多的经济效益，在无法提高收费标准的前提下，只好竞相改善医疗服务质量，提高医疗技术水平，否则就会在自由的市场 竞争中被淘汰。医疗资源的有效利用、合理的医疗价格，减轻了个人、雇主及国家财政的负担，保障了投保人的利益，稳定了医疗保险业的经营。

　 　3.新型医疗保险中的三方关系。医疗保险区别于其它险种的一个显著特点是它的经营运作不仅涉及到保险机构和投保人，还受到第三方——医院医疗行为的影 响。因为医院是投保之后提供医疗服务的单位，保险机构的赔付额在很大程度上是由医院结算的医疗服务费决定的。所以说，在医疗保险中，医院是连接保险机构和 投保人的纽带，是医疗保险中没有保险关系的主要当事人。然而在医疗保险中，投保人、保险机构、医院这三方却有着各自不同的利益要求，都力图实现自身利益的 最大化，因此存在“道德风险”问题。在这种矛盾的利益冲突中，既达到利益均衡又能充分保障投保人的利益、维持保险机构的正常运营并非易事。德国的医疗保险 机构找到了这个问题的症结所在，从而对症下药——在医疗机构中引入竞争机制，约束了医院的医疗行为。允许自由选择医院，打破医院、医生的垄断，将由于医院 或医生的道德风险所带来的损失降至最小。此外，在法定医疗保险中，还引入了第四方——医生同业公会。医疗保险机构同医生同业公会签订合同，每季按一定额度 支付医生同业公会一笔资金作为投保人的医疗费用，医生同业公会再按投保人门诊治疗或住院治疗的平均费用标准同门诊部、医院进行核算，投保人同医疗机构不发 生直接费用联系。法定医疗保险机构既有地区性又有行业性，资金管理以现收现付为主。保险机构不与医疗机构直接发生联系，而是与医生同业公会签合同，再由医 生同业公会定期与医疗机构结算，投保人与医疗机构不直接发生费用关系，只是在领药时自付20%的药费，这样既防止了投保人的任意消费，又保障了投保人、保 险机构、医疗机构多方的基本利益。在各国的社会医疗保险均在不同程度上存在着医疗浪费、医疗费用失控的问题，严重者直接威胁到社会医疗保险能否正常运转的 情况下，德国的这种新型的三方关系值得借鉴。

　 　4.政事分开、依法管理。德国于1883年颁布了疾病保险法，其社会医疗保险有法可依，在医疗保证基金征集、管理和使用等方面都有比较健全的法律体系作 保障。自2004年 1月1日起，德国实行经过改革后的医疗保险制度，即：在全德国强制实施统一的按病种分类偿付与计价系统，节约医疗支出，增加投保人的医保附加费等。德国政 府在实施医疗保险时，不完全介入具体操作，只负责法规的制定和监督检查，而具体管理事务由半官方、非营利性医疗保险基金会操作，私人医疗保险公司则完全按 照市场规则操作。由于有长时期的管理历史，德国的医疗制度在费用征缴、费用使用、监督等方面均有法律作保障。考虑到中国现实的经济发展水平和中国传统文化 与道德观念，中国大学生医疗保险制度改革有必要借助政府的推动，因此，公立医院的改制与转制步伐应该加快，医疗服务市场应有条不紊地开放，吸引国内外资金 和各种所有制企业参与投资医疗服务机构。

　 　5.将竞争机制引入医疗保险中。只有打破医疗垄断，引入竞争机制，才能有发展和提高。目前，我国的医疗保险机构大都为投保人指定了合同医院，目的主要是 控制费用，加强对医院的监督管理。但是各高校指定的合同医院往往条件差，设备落后，保险机构不可能具体达到对医院医疗质量执行直接管理。大学生一旦患病， 只能到保险机构指定的合同医院就医，造成医疗服务的垄断。此外，疾病的多样性和复杂性，会导致医疗服务的多样性和复杂性，即使同一种疾病也会有不同费用的 治疗方案。由于医疗费用大部分由保险机构给付，医院从自身出发，往往会倾向于采取高费用的诊疗方案，加重保险机构的负担，严重时可能导致入不敷出，使保险 机构难以为继。而允许投保人自由选择医院，能引发医院之间为争夺投保人而展开的质量服务水平上的竞争，即“管理竞争”。同时，可借鉴德国投保人凭“看病卡 ”就医方式，与医院并不发生直接的费用联系，但是在取药时必须个人负担20%，比较有效地控制了投保人道德风险的发生。

（作者:高雷、郭智慧、仪垂林，来源:保险研究，

本文仅代表作者本人观点）


                             转载国家发改委经济体制综合改革司 > 体制比较

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德国人看病真的不差钱吗？

     在某医生的博客看到一篇文章说德国人看病不差钱，德国人看病真的不差钱吗？非也，有些人看病还是差钱的！
    德国的医疗保险确实比中国完善，但是孙医生介绍的并不完善。法定医疗保险公司2010年缺少资金75亿欧元，不少医疗保险公司将不得不向投保者征收附加保费。2009年已经提高了保费，增加医疗保险收入，减少支出。有很多项目改为自费或部分自费。个人除承担部分手续费外，医疗费用几乎可以全部到投保的医疗保险公司报销。这种说法也是不确切的。其实在马克时代法定保险为了弥补医疗经费的不足和抑制医疗费用的过快增长，投保人在接受医疗服务时，还要分担一部分费用，作为保险金之外的额外交费。比如，德国对部分药品，根据包装大小，每种药个人要负担3、5、7马克涨到9、11和13马克；住院费个人每天交17马克(最多交14天/年)。疗养每天付25马克。德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。现在将原来的免费就诊改为每季度收10欧元挂号费，看牙另付10欧元挂号费；住院治疗时病人要交纳10%的住院费用，但最高不超过300欧元；取药也有取药费，是每种药都要付取药费。在不同的药盒上有不同的字母代表收费价格，3、5、7、10欧元不等，药费保险公司报销，取药费自付。比如你高血压，开了硝苯地平、双氢克尿噻、络活喜，你就要付十来欧元的取药费。听我门这里的一个孕妇说她做 B超还要一些钱。而且大夫一个多月就让她做一次，她来问我们大夫是不是可以不做那么勤。一是怕影响胎儿，二是自己想少掏些钱。还有哪些项目要自费我也不是很清楚，因为我上的是私人保险，和法定保险不太一样。不付取药费，但是前年来了通知有些药，营养药和植物药全不报销了。以前我有脂肪肝，大夫给我开的水飞蓟胶囊和银杏叶片给报销，现在不给报了。上次一盒水飞蓟胶囊我就花了52.42欧元。

                  盒子右上角的N3就是交取药费的标准。

    对一些收入低的人看病还是差钱的！在德国看病都是预约，有些医生会拉长时间给你约到下一季度，为的是多收挂号费。其实各国有各国的国情，德国也不是天堂。一般保险公司也不会让病人长期住院，好些就让出院，再住院又要自己掏一些住院费。我们旁边汽车店的一个工人，脑瘤做完手术没几天就出了院，肿没消，头还鼓着个包，疼痛难忍，他夫人用轮椅推他来看病，后来见过针灸消了肿，不痛了，也不用坐轮椅了。
     投保人可以自由选择医生，也可以多头求医，投保人可以选择医生，但不是自由的，更换家庭医生是需要和保险公司商量的，而且不能随便更换，在一个家庭医生那里看病至少三个月才能换。上医院看病除了急诊，也需要家庭医生的转诊单才可以到医院看病，保险公司才给以报销。比如到科隆眼科大学医院去看青光眼，要家庭医生转到专科医生，专科医生再转到医院。

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德国法定保险的漏洞
   德国《图片报》2011年2月2日刊登了一名失业者叫阿诺•杜贝尔。今年54岁。称他为德国最无耻的失业者，竟36年不工作。他每天的生活就是和小狗躺在沙发上喝酒、抽烟、看电视。他毫无廉耻地承认， “我有动机问题。”以前当过两年油漆工，后来不干了，因为“一工作就会疲劳”。
     
   近日，在接受巴伐利亚电视台采访时，他竟然还说，“谁工作，谁就是傻瓜，就是屎。”据调查，从1974年开始，他已经从国家领取了30万欧元的失业救济金。我看他不仅是屎，而且是臭狗屎。社会败类！  从2001年开始，他还以“拒绝工作者”的身份，频频上电视讲述自己的故事，每次可以获得300到500欧元的出场费。现在甚至还有了自己的经纪人。这主持人也是，采访这种人还给钱，也不知道是抽自己的嘴巴子，还是想干什么？
    除了大量“拒绝工作者”外，德国每年还有数万人假冒失业领取救济金，这些人却在背后勤奋“打黑工”，或在国外做生意，办工厂。2009年德国支付了7.22亿欧元的救济金。已经被查出冒领的就有12942人，处罚金370多万欧元。领失业救济金的人不用再交保费，却还能享受医保和养老金。这种人多了当然就会造成法定保险基金的匮乏，德国由于法定保险基金的匮乏已经调高了保险金缴纳的比例，还调高了退休年龄，从原来65岁退休调到了67岁退休。实际说白了是辛辛苦苦的劳动者养活了一些懒人和一些打黑工的偷税漏税者。
     德国法定保险已经有一百多年的历史，在很成熟的阶段有这么大的漏洞。

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有多少人能工作到65岁才退休
     从2010年开始，德国法定退休年龄逐渐向67岁过渡。人们能否工作到67岁退休和失业、低收入、疾病三个方面有重要的关系。疾病使岁数大的人无法工作，只有提前退休。可是如果年长者的就业机会没有明显改善的话，那么大多数的雇员也都不可能到这个年龄界限才退休。汉斯-博克勒基金会资助了工作与技能研究所发表了一项年龄过渡报告，指出了上述问题。该研究所研究者Martin Brussig分析：对于许多人来说当前65岁这个退休年龄都已经是遥远的目标，即使是对工作良好稳定的人。新退休人员中只有十分之一是到65岁才从在业状态直接的退下来的。有三分之一的新退休人员（包括65岁前退休者）在工作中没有经历长时间间断直到退休。
    自从引入退休金折扣政策以来，人们开始逐步延迟退休。从稳定工作岗位步入退休的人数比例只在德国东部地区才有所提高。西部地区该比例未有变化；这里的实际退休年龄已经比东部高。Martin Brussig得出了结论：只有劳动市场提供额外的就业机会，由退休金折扣引起的延长工作时间的吸引力才能如预期那样起作用。
    如果通向劳动市场的入口被关闭以及不能实现一个较长时间的就业，退休金折扣政策的实施就会产生困难——如果在65岁生日前退休，那么根据从退休时年龄到 满65岁的月份总数，后来每月的退休金按照月份总数的倍数扣掉0.3%＊(例如：在满65岁之前十个月退休，那么以后每月领取养老金金额比标准金额降低 0.3％x10＝3.0％)。长期失业者受害尤深：四分之一的人的退休金要接受作为上限的18%的减少。可是有四分之三年龄超过60岁的长期失业者提前退休并领取退休金折扣。他们这样做是因为缺少其他选择。Martin Brussig认为：“在工作生涯结束时遇到失业、低收入以及疾病的情况，一个最基本的社会保障也使低退休金更具吸引力, 因为当事人至少对此持有不用经过官方对个人经济状况审查的法定权力。”退休金缩水不只涉及弱势群体，而是每两个退休人员中就会有一人受影响，而且人数比例在继续增加。
     真不知道有多少人能坚持到67岁退休，尤其是体力劳动者。这方面还是中国好些，起码脑力工作者和体力工作者有区别，野外工作者和室内工作者，有毒有害职业和普通职业工作者都是有区别的。提前退休养老金没折扣！

   

smyozhai

flyingbullet 发表于 2012-8-21 14:18
写的很好。 你把德国医疗系统描绘的很全面， 大致是这样。但是这个与我想要写的有很大的差别。
以下几点你 ...

子弹，还是你写吧，中文的新闻从来都是只看外表而不注重运行机理。
我们需要的是对具体的操作，运行机制，而不是简单的，概括性的简介，毕竟你是从经济和社会角度来看这个问题。与aotubmw从医学角度来看问题不一样，比如资金，保费是怎么流向，怎么管理的，这个不是从外表能看得出来的。
强烈支持你写一篇医保，包括历史背景和当前机制的文章。

aotubmw

德国法定保险公司“额外贡献”的董事们
   德国法定保险公司由于资金短缺上涨了保险金从14.25%涨到了19%。这笔从百姓身上刮来的“巨大的收入”成了董事们的“额外贡献”。尽管财政困难，去年却上涨了几个董事的薪水。基本工资大约增加了二十多万欧元。

Sky23

flyingbullet 发表于 2012-8-21 10:18
你不是一般的无知。多说无益，好自为之。

德国医疗保险是指Gesundheitsversicherung, Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung, Pflegeversicherung, Krankenversicherung.

我的德语不好，理解能力也很低，所以没看懂你的这句话。你能不能解释一下，你上面这句话中的Krankenversicherung，Gesundheitsversicherung和医疗保险的关系？

flyingbullet

smyozhai 发表于 2012-8-21 15:39
子弹，还是你写吧，中文的新闻从来都是只看外表而不注重运行机理。
我们需要的是对具体的操作，运行机制 ...

aotubmw写出这么多已经非常了得了。赞赞赞。

flyingbullet

Sky23 发表于 2012-8-21 15:42
我的德语不好，理解能力也很低，所以没看懂你的这句话。你能不能解释一下，你上面这句话中的Krankenv ...

你想说什么？ 是不是我说明他们的关系你就从此在萍聚上消失？

challenge accepted?

mdm

楼主真有工夫写的话我到愿意提供些经济学方面的关键点︰1，医疗这个商品和普通的商品经济上的最大不同点在于，普通商品在grenznutzung=grenzkosten 时可买可不买，而医疗这个商品在grenznutzen远远小于grenzkosten时不惜要买，这就是所谓的浪费，用白话来解释一下，普通商品，我们买不起就不买了，所谓买不起，其实真正的含义是，花的钱不值产品带来的好处，而医疗产品化的不是自个儿的钱啊，所以好了还要好，根本不靠虑花出去的钱与带来的利益不成比例。2，Rücklage的问题，医疗保险业要允许竞争，就是说老百姓可以自由选择保险公司，当然他必须把他以前的保险公司的保险金rücklage 带出来，而且是他以前花的钱越多拿的保险金越多，因为他是schlechtes Risiko, 不然的话，别家公司不要。3，Umlageverfahren 和Kapitalverfahren 与选民的关系及执行的难易度，为何Riester的建议难以推广。暂时就说这些，其实当中的公式还有不少，以后再补充吧，兄弟，希望不久能看到大作。

smyozhai

aotubmw 发表于 2012-8-21 15:38
有多少人能工作到65岁才退休
     从2010年开始，德国法定退休年龄逐渐向67岁过渡。人们能否工作到67岁退休 ...

一个词，佩服。
正在拜访您的博客，希望能向您学习。

flyingbullet

mdm 发表于 2012-8-21 15:51
楼主真有工夫写的话我到愿意提供些经济学方面的关键点︰1，医疗这个商品和普通的商品经济上的最大不同点在于 ...

听到你的这些经济单词就想起以前上大学的时光。grenzkosten, grenznutzen, kapital- und umlageverfahren, rücklage, natürliches monopol, schelchtes und gutes risiko, kalte progression, gleitzone都是我经常用的单词， 都接触过。希望兄弟你以后多多给我补充。

Sky23

flyingbullet 发表于 2012-8-21 14:51
你想说什么？ 是不是我说明他们的关系你就从此在萍聚上消失？

challenge accepted?

你的错在于：
Krankenversicherung=（Gesundheitsversicherung, Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung, Pflegeversicherung, Krankenversicherung.）

另外：Krankenversicherung是和Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung, Pflegeversicherung平行的，而不是集和元素的关系。


有错认错才让人看得起。你为什么就不能改正原帖中的错误呢？然道你以为上萍聚的人不是在德国长大的就不会思维？你最好想想，为什么在德国土生土长的德国人中收垃圾，讨饭的多的就是？

aotubmw

中国社保缴费和德国法定保险缴费比较
     看了一篇报道，【研究称中国社保缴费比例全球第一 占工资4成】是清华大学教授白重恩的研究发现。文章中还说了目前按照世界银行2009年最新测算的实际承受税率,中国的社会保险缴费在181个国家中排名第一,约为“金砖四国”其他三国平均水平的2倍,是北欧五国的3倍,是G7国家的2.8倍,是东亚邻国和邻近地区(中国香港和中国台湾)的4.6倍。他还说了些别的，我不予评论。我认为他有些地方调查研究地很不准确，就我知道的做个比较。德国是G7国家之一，我把我知道的情况对照比较一下。

2009年北京“五险一金”简单相加的费率至少为60.3%, 用人单位39.8%，个人20.5%。
社会保险           年保费率      保费计算方法              分摊方式
基本医疗保险     
和大额互助金       11%         工资X11%           单位9%    个人2%
养老保险            28%         工资X28%            单位20%    个人8%
工伤事故保险    0.5%-2%   企业根据行业类别核定   单位全部承担
生育保险             0.8%          工资X0.8%               单位全部承担
住房公积金            18%         工资X18%           单位50%   个人50%

2009年南京市社会保险缴费比例为41%，其中单位26.5%，个人14.5%。
社会保险           年保费率      保费计算方法           分摊方式
医疗保险            10%           工资X10%          单位8%   个人2%
养老保险            20%        工资X20%             单位12%  个人8%
工伤事故保险      1%        工资X1%                单位全部承担
生育保险             1%        工资X1%                单位全部承担
公积金                7%         工资X7%          单位3.5%  个人3.5%

德国法定社会保险的保费率约为35%-40%，保费计算方法及分摊方式如下：

社会保险          年保费率      保费计算方法           分摊方式

医疗保险         约14.25%      工资X14.25%      雇主与雇员各50%

护理保险             1.7%      工资X1.7%           雇主与雇员各50%

养老保险           19.9%      工资X19.9%          雇主与雇员各50%

工伤事故保险      1%--5%      统一核定            雇主全额承担

    要说明的是德国退休年龄不论男女均为65岁，去年改为67岁，今年起开始执行。相比中国男子60岁退休，女士工人50岁，干部55岁退休，里外里多缴纳，少领取的金额就更不好计算在内了。所以我认为清华大学教授白重恩的研究发现，和他的说法有些离谱！


         北京和南京社会保险缴费资料是网友社保义勇军提供的，在此深表感谢！

aotubmw

      德国人每年医药费支出平均3210欧

     根据德国联邦统计局数据，2008年德国医药费用总支出为2630亿欧元，这其中包括公立和私立医疗保险公司和私人支付的费用。这个数字比2007年上升了99亿欧元，升幅达3.3%。

     按照德国人口来计算，则2008年每人医药物费用支出平均为3210欧元。2008年德国医药费支出达到德国国内国民总产值的10.5%。在医药费支出中，公立医保公司支付的费用达到57.5%，为1515亿欧元。将近一半德国医药费支出流向医生诊所、药房和护理机构。2008年德国人的药物费用支出为432亿欧元，比上一年度上升了3.7%，其中公立和私立医疗保险公司支付的药物费大幅度上升，而私人自费支付的药费则有所下降。

  

smyozhai

Sky23 发表于 2012-8-21 16:09
你的错在于：
Krankenversicherung=（Gesundheitsversicherung, Arbeitslosenversicherung, Rentenver ...

你有点胡搅蛮缠了，医疗保险和Krankversicherung哪里有对等关系，Pflegeversicherung算不上中文意义上的医疗保险？
相信有正常的理解能力都知道子弹的话的意思，而不会纠缠于医疗保险这个字面意思。退一步说，医疗保险是个合并词，包括医疗和保险，子弹的文章涵盖的也是这个内容，没有问题呀。一味抓住字面来争执，跟茴香豆的四种写法也差不多了。

aotubmw

德国如何控制医疗服务成本
  2010年5月《麦肯锡季刊》——专访德国卫生部高官弗兰兹·克纳茨
德国卫生部一名高级主管介绍该国控制医疗保健成本的方法。

     和大多数国家一样，德国在医疗保健成本问题上面临着日益增加的压力，目前这一支出占到了德国 GDP 的10.4%。但与大多数国家相比，德国更积极主动地寻求控制此类成本的新方法。
    德国控制医疗服务成本的举措反映了对实现两大目标的坚定承诺：确保所有公民享有同样高水准的医疗保健服务；使医疗保健支出与医疗系统的收入相符。然而，由于成本压力不断上升以及德国人口结构的变化，实现这些目标变得越来越难。德国的人口增长停滞，并迅速老龄化，医疗系统实行现收现付制。除非支出受到控制，否则，日益减少的现有劳动力所缴纳的医疗保险费，不久就可能将无法支付退休人员的医疗保健成本。（更多信息，请参阅附文《德国医疗保健系统概述》。）
   
    德国医疗保健系统概述
    基本资料：德国的全民医疗保健系统由全国医疗保险买单，是欧洲最早的医保系统，源于19世纪80年代通过的社会立法。该系统的基本原则依然是社会一体制和现收现付制。和大多数国家一样，最近几年德国的医疗保健成本也在上升，年均涨幅约为1.4%。2007年，德国的医疗保健支出约为3,460亿美元，占该国 GDP 的10.4%，人均4,209美元。总体而言，在控制医疗保健支出占 GDP 的百分比增长方面，德国比其他很多国家要成功得多。
    目前德国的人口数量大约为8,200万，但低出生率可能会导致其人口数量缓慢萎缩。此外，德国人口也正在老龄化。目前65岁及以上的人口比例达到了约 20%，预计到2030年，这一比例将达到27%。

医疗保险
医疗保险具有强制性。
    法定或公共医疗保险基金覆盖了90%的人口，由非营利性的非政府独立组织依法进行管理。雇员可以在所在地区内自由选择法定基金，所有基金覆盖的保险范围基本相当，95%的医保福利是预先确定好的。但各基金在保险套餐的详细内容方面略有差别，例如替代药物的承保范围。
     法定医疗保险基金的保费以工资为基准进行交纳。直到不久前，这些基金会还能自由设定各自的保险费率。但2009年7月起，它们就必须使用统一的保险费率。 目前的保险费率是收入的14.9%，其中7.9%由雇员支付，7%由雇主支付。缴纳的所有医疗保险费将汇集到一个新的国家健康基金中，该基金根据风险调整后的论人计酬公式将资源分配到各法定基金。
    若要退出法定基金并参加私人医疗保险，雇员必须符合最低收入要求。该要求近年来已有所上升，2009年为年收入不低于48,600欧元。由于公务员和自雇业主并未包含在公共计划内，他们便成了私人医疗保险的最大参与群体。
     大约24%的人拥有补充保险，这使他们可以享受公共计划不提供的医保福利，例如某些牙齿保健项目。
     公立和私立保险公司几乎都允许病人完全自由地选择医疗服务提供商。
门诊治疗
    德国拥有超过28.8万名执业医生，大约每千人拥有 3.5名执业医生。还有81.8万名执业护士和4.8万名执业药师。约48%的执业医生提供门诊治疗服务。粗略地说，其中有50%为全科医生(又称家庭医生)，50%为专科医生。这些医生大多是以盈利为目的的自雇执业医生。病人可直接咨询专科医生，但如果他们遵守“看门人”规则的话，也就是从全科医生那里转诊过来，那么他们只需缴付较低的医保共付款。
    门诊治疗费的报销实行按服务收费的制度，但现在出现了使用统一费率的明显趋势。如果施行这种制度，医生将按照统一费率对一年中某一季度的每位就诊病人收取费用。费率因医生类型而异（比如全科医师和心脏病专家等），各地区费率通过协商而定。

住院治疗
    德国拥有2,000多所医院，是欧洲病床密度最高的国家之一，大约每千人6.2张病床。同时还拥有1.1万家护理院。医院和护理院可以是公立的、也可是私立的、或是慈善机构经营的。医疗保健费的报销实行2004年引进的按病种付费制度 (DRG)。医院资质鉴定具有强制性，鉴定过程由各州卫生部门负责。

公共健康指标
预期寿命：男性为77.2岁， 女性为82.4岁。
每千名婴儿死亡率：3.8。
每诞生10万名婴儿的产妇死亡率：4.1。
    资料来源：联邦统计局、经济合作和发展组织、联邦医疗保险协会、德国联邦医生联合会、联邦卫生部和私人医疗保险协会。
   

    返回顶端为深入了解德国医疗保健支出的管理方法，我们对德国联邦卫生部公共医疗保健、医疗保险和长期护理保险司司长弗兰兹·克纳茨进行了专访。专访由麦肯锡柏林分公司董事马蒂亚斯· 韦尼克主持。


    《麦肯锡季刊》（以下简称《季刊》）：您能否简要地介绍一下德国医疗保健系统是如何获取资金的？
     弗兰兹·克纳茨：德国医疗保健资金的来源比其他许多国家要复杂得多，因为我们并不依赖于单一的收入来源。相反，我们有各种收入来源。法定（公共）医疗保险基金，通常 称作疾病基金，覆盖90%的人口。雇主和雇员按照收入向这些基金共同缴纳费用。德国大概有180家法定医疗保险基金会，约占整个医疗系统收入的70%。
     返回顶端大约10%的人口有私人医疗保险。这些保险计划的保费根据每个病人的风险系数有所不同。税收补贴用于资助约10%的医疗保健服务。此外，包括处方药在内的很多服务都需要病人 自掏腰包支付医保共付款；雇主承担部分服务的费用；还有一些其他的小的资金来源。

《季刊》：过去十年间，德国在控制医疗保健成本方面与其 他一些国家相比，成效显著。贵国主要采用了哪些机制？

弗兰兹·克纳茨：我们采用的并不是单一的措施来控制成本。相反，我们实施了大量辅助 措施来稳定医疗系统的收入和支出。在过去20年里，我们最重要的原则就是，医疗系统的支出不能超过收入。我们在医疗系统的每个层面都实施 这些辅助措施。比如说，我们每年都会为医疗系统编制国家整体预算，并以此作为所有系统参与者的指导方针。同时，各地区会制定虚拟预算。这样可以确保包括医 疗保险基金会和医疗保健机构在内的所有系统参与者，在年初就了解当年有多少经费可供支出。
     另外，我们还谨慎地控制各类支出。我们和私人诊 所医生就其服务签订合同，使用按病种付费制度报销住院治疗费用，对药品的支出有具体的规定。我们还引进了激励机制，鼓励所有人避免不必要的支 出。

《季刊》：能否详细说说这些激励机制？你们是如何利用这些机制来控制成本的？

弗兰兹·克纳茨：我介绍一下用于限制药 品支出的激励机制。首先，我们建立了处方药小额医保共付费制。这些医保共付费由每种药品的成本决定，这样可以鼓励病人少用某些昂贵药物，因为这些药的疗效 并不比其他便宜的替代药物更好。
     德国如何制定参考价格
    在德国，参考定价并不自动应用于所有药品，而是由代表医疗系统中所有利益相关者的联邦共同委员会个案研究决定的。联邦共同委员会依据医疗服务质量和效率研究所 的科学评估做出决定。
    开始调查某一类药品时，联邦共同委员会将每种药品归入下述三个组别：
具有相同活性成分的药品
在药理和治疗上具有同等活性成分的药品
具有同等治疗效 果的药品
最后一个组别非常重要，因为联邦共同委员会可基于该组别创建“大组”，“大组”比其他国家使用基于分子的参考组涵盖更多的药品。例如，巨 型组不仅包括已失去专利保护的药品以及具有同等效用的仿制药，还包括所有被认为疗效不会比同类产品有很大提高的药品。
     一旦大组定义完成， 法定医疗保险基金联合会就会根据取最低1/3的原则计算该组药品的参考价格。首先，确定该大组中所有药品的当前价格。然后，将价格范围划分成三等分，将低价范围中的最高价格作为 药品的价格。这个数据就是该组所有药品的参考价格，也是医疗保险公司为这些药品提供的最高报销水平。这些计算每年都会反复进行。
    制药公司可以自行提高其产品价格，但只有病人愿意自掏腰包，它们才可能获得更多的钱。但这种情况极为罕见。而且还有其他激励机制鼓励病人使用较便宜的替代药物。药品价格低于参考价格30%或更多时，病人可免付医保共付费。
     如果有明确证据表明受专利保护的药品具有出众的效果或安全性，或针对某个新的 适应症获得了应用批准，那么，就无需遵从参考定价。另外，如果一个大组中只有两种药品，且都受专利保护，那么，参考定价同样不适用。

      返回顶端后来我们推行了基于治疗类别的参考价格体系，也就是将治疗同种病情的类似药品归为一组。在这种体系下，同一治疗剂种类的所有 药品都按相同价格报销（更多相关信息，请参阅附文《德国如何制定参考价格》。我们的目标是鼓励制药公司专注于创新，而非简单地跟在别人后面生产药物。参考 定价并不能阻止制药公司提高某种药品的价格，也不能阻止医生开具该药品的处方。但医生必须向病人解释开具该药品的原因，而病人也要愿意支付比正常医保共付 费更多的钱。填写处方的药师也会询问病人，确保病人了解自己可以选择购买较为便宜的替代药物。在德国，允许提供替代性仿制药，因此我们还施行了其他检查监 督措施，确保只在必要的时候才使用昂贵的药品。最后，同样重要的是，我们从保险套餐中取消了大多数非处方药。病人购买非处方药时需要自掏腰包。
《季 刊》：病人们对处方药的医保共付费有何反应？毕竟他们也许得为某些药品支付额外的钱。
弗兰兹·克纳茨：就我们的经验来看，如果医生告诉病 人便宜的药和昂贵的药效果一样好的话，大约90%的病人愿意使用较便宜的药品。如果医生说昂贵的药疗效稍好一点的话，仍有大约70%的病人愿意使用较便宜 的药品。这就意味着，激励机制达到了预期效果，病人愿意和我们一起努力控制药品的支出。
《季刊》：你们还使用别的激励机制来控制成本吗？
弗兰兹·克纳茨：几年前，我们借鉴了美国的疾病管理计划。因为美国有很多不同的医疗保险计划，通常它就像一个试验各种新想法的实验室。美国一些医疗保险公司 正使用疾病管理计划，在提高医疗保健服务质量的同时管理成本。这些保险公司取得的成果让我们印象深刻，因此我们决定在德国实施类似的计划。
    目前，我们针对心脏病患者、糖尿病患者以及其他一些慢性病患者制定了疾病管理计划。在制定这些计划时，我们遵循以证据为基础的原则，目的是确保计划规定中所 包括的治疗是可获得的最有效的治疗。要参与这样的计划，病人必须同意接受医生的定期检查，并遵守治疗建议。医生必须同意遵守计划的规定， 并教导病人如何自我保健。这些计划对医生和病人的参与都提供了适当的激励。例如，医生每注册一个病人参与这些计划，就会得到额外的金钱回报，而注册病人的 医保共付费也相对较低。医疗保险公司也同样受惠，因为这些计划旨在防止疾病恶化和防止并发症，从而避免保险公司支出高昂的费用。保险公司还能从联邦风险调 节计划中获得额外资金，以支付计划的初始费用。有明确的迹象表明，这些计划成效斐然。已有上百万病人注册参加这些计划，并且都同意遵守计 划的相关规定。
《季刊》：很多国家试图更紧密地整合医疗服务的提供方式，并以此作为管理成本和提高医疗服务质量的另一途径。德国采取了哪 些措施更好地整合医疗服务？
弗兰兹·克纳茨：过去，德国的医疗系统严格划分成两大类：家庭医生或专科医生提供的门诊治疗，以及住院治疗。但这种严格的划分导致了大量的资金浪费，因此我们正试图拉近门诊治疗和住院治疗之间的距离。例如，我们现在鼓励门诊医生与驻院医生紧密合作，甚至允许门诊医生在医院工作，驻院医生也可以在门诊工作。此外，我们还将医院对外开放，这样，医院工作人员就能为患某些罕见疾病的病人和极为复杂的病例提供专科门诊治疗。
    我们也一直在想方设法更充分地整合从预防到门诊治疗、住院治疗、康复，甚至长期护理的整个医疗保健服务链。为了促进综合医疗服务的推 行，我们预留了预算资金，鼓励门诊医生和医院尝试用新理念和新模式提供医疗保健服务。我们现在必须评估这些尝试的结果，并把其中的最佳理念在整个系统之中推而广之。
《季刊》：除了有关综合医疗保健的这些尝试，德国在疾病预防方面还取得了怎样的成就？
弗兰兹·克纳茨：不幸的是，德国在这方面还没有多少成就。宪法将公共医疗保健的责任赋予了16个联邦州，但在预防性健康计划或促进公共医疗保健的法律方面，比如说禁烟法案，各州之间或各州与联邦政府之间几乎没有什么合作。与其他一些国家相比，我们亟需提高自己在这方面的能力。
《季刊》：联合诊所是其他国家目前正 在尝试的一种基础医疗模式，德国在这方面有很多年的经验，能否介绍一下贵国在这方面的经验？
弗兰兹·克纳茨：联合诊所就是大批全科医生集 中在一起工作，形成更专业的基础医疗中心，这在前德意志民主共和国应用广泛，并且相当成功。但刚开始时，很多西德政客并不喜欢联合诊所这个概念，因为他们 把联合诊所与共产主义思想联系到了一起。一段时间后，很多人才认识到联合诊所在沟通、协调和合作方面存在着明显优势。20世纪90年代末，我们在医疗中心的名义下再次采用联合诊所这种形式。现在，它们被视为颇具吸引力的医疗保健服务形式。有很多年轻医生，尤其是那些想平衡好工作/生活关 系的医生，认为在医疗中心执业比在单打独斗或屈身孤立的小型执业团体里工作更可取。
     德国的医疗中心首先在柏林和慕尼黑等大城市流行开来。 而现在，即使是在那些过去一直存在医生短缺的乡村地区，医疗中心也已相当普遍。医疗中心不仅有医生，还有护士和其他医疗保健专家。中心可以为工作人员安排日程，这样医生便能将时间集中在为病人治疗这一核心工作上。
《季刊》：很多国家开始质疑是否应该为成本效益不高的治疗付费。德国也试图限 制这类治疗吗？
弗兰兹·克纳茨：按照法律，我们的医疗保险公司不会为非必要的服务报销费用。因此，提供该类服务的医生将不会收到付款。
     为了确定医疗服务和产品的价值，德国成立了一个国家机构，就是医疗服务质量和效率研究所。该机构与英国国家卫生与临床优化研究所类似。和英国国家卫生与临床优化研究所一样，医疗服务质量和效率研究所调查确定医疗设备、药品及其他治疗方法的疗效如何。如果医疗服务质量和效率研究所认为某种治疗方法没有价值，那么，它就会 从保险套餐中将这种治疗剔除。这些都是由系统中一个非常特殊的机构决定的，这个机构就是联邦共同委员会，它有医生、护士、其他医疗保健从业人员、医疗保险基金会和医院所有者的代表参加。如果医疗服务质量和效率研究所认为新的设备或药品并不比现 有的治疗方法好，它们的报销费率就会和现有的治疗方法相近。但如果医疗服务质量和效率研究所认为新的药品或设备是真正的创新，对使用这些药品或设备的报销 限制就会远远少于其他国家。
《季刊》：在英国，公众围绕报销范围以外的治疗展开了大量辩论。德国如何处理病人对于保险范围的期望？
弗兰兹·克纳茨：在德国，每种新的治疗方法一旦获准使用，就会立即包含在保险套餐中，然后，医疗服务质量和效率研究所会确定这种治疗方法所带来的价值。只有 研究所的调查结果是否定的，也就是认为该治疗方法没有价值，报销请求才会遭拒。德国并不要求新的治疗方法必须得到医疗服务质量和效率研究所的推荐才能纳入保险套餐。
     根据我们的经验，大多数医生和病人通常都会接受医疗服务质量和效率研究所的推荐。但有一些药品曾引起激烈讨论，比如长效胰岛素类的药物。医疗服务质量和效率研究所认为这些药品的价值并不高于现有的糖尿病治疗方法，因此制药公司未能如愿获准提高价格。但长效胰岛素类的药物还是纳入了保险套餐，而制药商也只好接受较低的报销费率。
《季刊》：德国如何让医疗系统的所有参与者就提供医疗服务的方式达成共识？
弗兰兹·克纳茨：在这方面，联邦共同委员会功不可没。德国法律规定，病人有权获得门诊治疗。但这究竟是什么意思呢？哪些服务属于门诊治疗？哪些又不是？治疗 应该达到怎样的质量标准？联邦共同委员会的任务就是对这些问题做出决定，并对医疗保健服务进行监管。这就是我们所说的“软法律”。由于委员会包括了医生、 护士、基金管理者和医院的CEO，因此，能够汇集各种知识，而联邦共同委员会做出的决定也更有可能为系统中的所有利益相关者所接受。如果卫生部在决策的过 程中闭门操作，就只能得到更少数的利益相关者的认同。
《季刊》：德国是否利用候诊名单作为分配服务资源的一种方式？
弗兰兹·克纳茨：德国并没有正式的候诊名单。当然，如果病人想要咨询著名的专家，或在名医院接受治疗，有可能会遇到延误的状况。但大多数病人可以随时从德国的 医疗系统中获得任何服务。如果一定要说有什么问题的话，那就是我们医院的能力过剩，以及大多数城区都存在专科医生人满为患的问题。因此，候诊名单实际上并 不存在。
《季刊》：你们是否使用理赔数据和其他患者信息控制成本？
弗兰兹·克纳茨：德国医疗系统的医疗保险基金会通常从 医生、医院、药剂师和其他渠道获取数据。但现在他们可以将所有这些信息集中起来。这样可以提高检查索赔真实性的能力，但更重要的是，汇总数据让我们能更有 效地引导系统运作。此外，它可以帮助保险基金会确认并设立激励机制，鼓励病人、医生以及医院改变自己的行为方式。因此，信息技术在我们的系统中发挥着至关重要的作用。
     不过，数据汇总在德国也并非一帆风顺，例如，我们就遇到过数据保护的问题。但我们坚信，数据汇总对我们系统未来的发展相当重 要。
《季刊》：德国对进一步控制医疗服务成本有其他新的想法吗？
弗兰兹·克纳茨：我认为不存在什么革命性的新医疗保健政 策，但有些老观念仍值得我们深思。我年轻的时候，曾见到过布赖恩·亚伯史密斯，他是伦敦经济学院举足轻重的医疗卫生经济学家。我曾问他医疗保健政策的主旨 是什么。他的回答大体是这样的：“亲爱的年轻朋友，有效组织和支付医疗服务的唯一方式就是每两年对系统进行一次变革，这样，就没人觉得那么自在无忧了。” 他的意思是说，每隔一段时间，重组一下系统内各利益相关团体的阵线，这样，既没有人自鸣得意，也没人能高枕无忧了。
    最近，德国尝试通过在系统中引入更有力的竞争机制来实现这种重组。病人在选择不同的法定医疗保险基金会时享有更大的自由，也可以更自由地选择要投保的服务、要咨询的医生和就诊 的医院。其结果是,保险基金会、医生和医院现在必须展开病人争夺战。这种变化给系统带来了很多新的观念，增加了保险公司和医疗服务机构提供高效高质服务的 压力。我们相信，日益激烈的竞争加上我们的监管保障措施可以让我们的医疗系统脱胎换骨，就算不是一年一个样，至少每十年能焕然一新。
    将这种竞争机制引入其他医疗系统（尤其是集中管理的系统）是否合理，目前尚不清楚。因此，我们很难向他人提供意见，但我认为，我们应乐于相互学习，从别人那 里借鉴成功的经验。例如，集中管理的系统可逐步引入竞争，第一步或许可以将私立医院纳入系统中。如果进展顺利，下一步可以是增加公立和私立保险公司之间的 竞争力度。变革可以逐步实施，这样，医疗系统可以判断变革措施是否有效。
《季刊》：眼下，您能否准确地量化一下我们前面讨论药品参考定 价、综合医疗服务及数据汇总等变革所产生的影响？
弗兰兹·克纳茨：现在还不能。目前，我们还不清楚是否真正降低了成本，或只是减缓了支出 的增加。我相信，医疗服务的成本不会下降，但在大幅减少资金浪费方面，我们还是可以大有作为的。节约下来的资金，可以投资到疾病预防、康复以及提供更高质量的医疗服务中。


   弗兰兹·克纳茨简历
弗兰兹·克纳茨
教育背景
    曾在波恩大学 和弗莱堡大学学习法律和政治学，1981年毕业；曾在波恩大学攻读政治学和德国文学研究生
工作经历
     德国联邦卫生和社会保障部（2003年至今）
     公共医疗保健、医疗保险和长期医疗保险司司长
     AOK 联邦保险联合会（1998～2003年)社会政策和医疗系统发展常务理事

     AOK 联邦保险联合会（1989～1998年）政策参谋部部长
     德国联邦劳工和社会事务部 （1987～1989年）
     协助准备1988年的《医疗保险现代化法案》任职于负责改革国家法定医疗保险制度结构的议会委员会

其他情况
   《健康与社会政策》 期刊编辑
    在世界卫生组织、欧盟及其他组织担任社会政策和医疗系统方面的咨询顾问