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本帖最后由 mistcui 于 2015-4-22 08:59 编辑
事件经过：
被保险人于2011年5月随丈夫来德国柏林居住，6月起签订保险合同Mawista Science，第一年月保险费44.8欧，第二年每月72.1欧。2012年2月在中国做体检，B超查出子宫肌瘤，且肌瘤尺寸较大，不仅影响受孕，更会危及健康。回到德国后于2012年3月7日，在柏林妇科诊所进行检查，医生建议尽快手术治疗。后于3月27日进行了住院手术治疗，住院5天。出院后，把诊所账单共计约700欧寄到保险公司，7月收到回复，拒付所有费用。理由是该治疗不是medizinisch notwendig，而是由于想要孩子而做的治疗及手术。原文如下：
Kosten für Operationen werden von uns nach ABC unter den folgenden Voraussetzungen erstattet
die Erkrankung ist akut nach Versicherungsbeginn aufgetreten
die Behandlung - hier die Operation - ist medizinisch notwendig und
die Operation ist nicht aufschiebbar
Den vorgelegten medizinischen Unterlagen zufolge wurde das Mzom bei Ihnen zufällig im Rahmen einer Routineuntersuchung entdeckt. Beschwerden aufgrund des Myoms bestanden hingegen keine.
Aus der medizinischen Literatur ist bekannt, dass Myome die keine Beschwerden machen, keiner Therapie bedürfen. Erst wenn Beschwerden auftreten, ist eine Operationsindikation gegeben.
Aus diesem Grunde können sowohl die Operationskosten als auch deren Vor- und Nachsorgekosten nicht erstattet werden. Den Unterlagen zufolge wurde die Operation primär wegen des bestehenden Kinderwunsches vorgenommen. Hierbei ist bekannt, dass Myome einer Schwangerschaft entgegenstehen. Die Beseitigung eines schwangerschaftshinderlichen Gesundheitszustandes ist jedoch nach den Versicherungsbedingungen kein versichertes Ereignis.
现在看来问题就出现在妇科医生出具的诊断书上，貌似说被保险人的子宫肌瘤是在例行体检后查出来的，没有任何症状，然而由于想要孩子，而需要做这个手术治疗。于是联系妇科医生，医生很快给出了如下一份声明给保险公司，希望他们支付这笔费用。
Sehr geehrte Frau xx,
Hiermit wird gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlung von Frau Du Widerspruch eingelegt.
Begründung
Frau Du verweilt voraussichtlich für 3 Jahre in Deutschland. Anlässlich eines kurzen Heimatbesuches war sie 2 2012 beim Frauenarzt in China zur Routineuntersuchung, weil für die Zukunft (jetzt noch nicht direkt) ein Kinderwunsch besteht und weil eine Vorsorge fällig war. Dabei wurde ihr erstmalig das Vorliegen eines grossen Myoms und einer abklärungsbedürftigen Muttermundsveränderung mitgeteilt. Zu diesem Zeitpunkt bestand der Vertrag mit Ihnen längst, d.h. bei Abschluss des Vertrages wusste die Patientin noch nichts von diesen Befunden.
An ihrem derzeitigen Wohnort in Berlin wieder angekommen, wandte sie sich mit dem Problem an mich. Das Myom war bereits sehr gross und stark vaskularisiert, einen Grossteil der Hinterwand einnehmend. Um größeren Schaden für die Gesundheit von Frau Du abzuwenden, war zu diesem Zeitpunkt eine Verschiebung der Operation bis zur Rückkehr nach China in ca 2 Jahren nicht zumutbar: ein weiteres schnelles Wachstum war zu befürchten mit in der Folge starken Blutungen, Schmerzhaften Regeln, Eisenmangel, komplizierterer Operation mit höheren Komplikationsraten und Gefahr für die spätere Fruchtbarkeit, da eine Eröffnung der Gebärmutterhöhle im Rahmen des Eingriffs bei späterem Kinderwunsch unbedingt vermieden werden muß.-Des weiteren-und dies ist hier das Hauptargument für die schnell erforderliche Operation-besteht bei stark vaskularisierten, schnell entstandenen myomähnlichen Befunden immer auch die Gefahr, daß es sich um ein Myosarkom handeln können, d.h. ein Ausschluß der Malignität des Myoms und des Muttermundbefundes war zügig erforderlich. Die Operation war medizinisch indiziert und NICHT im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung erfolt.
Wir bitten daher, Ihre Entscheidung neu zu prüfen, zu revidieren und die Kosten für den Eingriff zu übernehmen.
然而保险公司经过重新审查，一个月后再次拒绝了支付的请求。过了两个月，现今收到了医院的账单，3500欧的住院治疗费，要求我们两周内付款，因为我们的保险公司拒付。
需要说明的是，由于是私保，每次收到诊所账单后，我们都是先支付后把账单寄给保险公司的，然后保险公司再审核后给我们报销。住院费用应该是医院直接找保险公司索要的，所以在3月份手术之后，我们一直没收到医院的账单，也不知道多少钱。当初第一次在妇科医生那里检查，我们就问医生我们的这个mawista science保险是否给报销这次检查以及住院手术费用，医生很肯定的说这个手术很有必要，会给报销的，这也是我们选择在德国做手术的原因之一。
我们现在的疑问是：保险公司是不是在逃避责任，抓住一个理由不放，无视医生的证明信，拒绝履行义务！我们现在想寻求大家的帮助！有没有相关学法律的同学帮我们分析一下，保险公司有没有逃避责任的嫌疑？如果打官司的话，我们的胜算有多大？谢谢大家！
下面我们保险的具体细则的连接
http://www.mawista.com/auslandskrankenversicherung/auslandskrankenversicherung-fuer-stipendiaten/
http://www.mawista.com/en/?attachment_id=273
事件更新：后来我们找了律师，跟保险公司在打官司中，这个月底应该会出最终结果！
后来到了法院，跟对方律师也见了面，基本没啥调解的，法官说找一个第三方医生仲裁，这个费用又花了2000欧左右，但是结果对我们还是不利，我们就放弃了，以失败而告终，主动要求我们律师撤诉，据说我们还要再承担对方请律师的费用，不过撤诉应该有一年了吧，也没收到信息。
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发表于 2012-10-31 19:40
楼主