1. Strahlt dieser Schmerz aus? 请指示出疼痛部位。
Falls zutreffend, fertigen Sie bitte eine Skizzierung an, die anzeigt, wohin dieser Schmerz ausstrahlt. 如果需要的话，请在下面这张图片中指示出，疼痛的部位和方向。
2． Wo fühlen Sie diesen Schmerz? 您感觉到哪里疼痛？
Tief drinnen(深层的) Oberflächlich (表面的) außerhalb des Körpers (体外的)
3. Welche Art ist dieser Schmerz? 疼痛的种类
Ziehend (沉重的疼痛) klopfend (如敲击的疼痛) reißend (剧烈刺激疼痛)
Brennend (灼热的疼痛) drückend (带有压迫感的疼痛) kolikartig (内部刺激带有规律的绞痛)
Beängstigend (慌乱型疼痛) kribbelnd (蠕动型暗痛) dumpf (麻木型疼痛)
Stechend (点状蛰咬型疼痛) juckend (表面局部微微作痛) beengend(气息压迫型疼痛)
4. Versuchen Sie ,diesen Schmerz in Schweregrade von 0 bis 5 einzureihen. 尝试一下对疼痛等级的划分？
0 1 2 3 4 5
kein 0为 完全没有 unerträglich 5为 不可忍受
5. Wie oft haben Sie diese Schmerzen? 疼痛的频度
dauernd 一直 ca. 1 * in der Woche 一周一次
mehrere Male im Jahr 一年几次
ca. 1* am Tag 一天一次 ca. 1*im Monat 一个月一次
6． Wie lange dauern diese Schmerzen? 疼痛持续时间
Sekunden 一秒 Stunden一小时 Wochen 一周
Minuten 一分钟 Tage 一天 sind dauernd da 一直到现在
7． Seit wann haben Sie diese Schmerzen? 疼痛自从何时发生的
seit einer Woche 一周前 seit ½ bis 1 Jahr半年至一年前
seit 5-10 Jahren 5年至10年前
seit einem Monat 一个月前 seit 1-2 Jahren 1-2年前
seit mehr als 10 Jahren 超过十年前
seit ½ Jahr 半年前 seit 2-5 Jahren 2-5 年前
8． Sind diese Schmerzen im Laufe der Zeit stärker geworden? 疼痛随时间是否愈发严重
Nein 不
Ja, sie sind im letzten Monat schlimmer geworden 是，在最近一月内愈发严重
Ja, sie sind im letzten ¼ Jahr schlimmer geworden. 是，在最近三个月内愈发严重
Ja, sie sind im letzten Jahr schlimmer geworden 是，在最近一年里愈发严重
Ja, sie sind ständig schlimmer geworden 是，一直越来越严重
9． Zu welcher Tagezeit sind Ihre Schmerzen am stärksten? 哪些时间里疼痛最为严重
sie sind immer gleich stark 一直很严重
mittags am stärksten 中午最严重
nachts am stärksten 晚上最严重
morgens am stärksten 早上最严重
abends am stärksten 晚上最严重
kann ich nicht sagen 我不知道
10． Verschlechtern sich die Schmerzen in Anhängigkeit vom Wetter? 疼痛是否随天气而变化
Nein 不 Ja 是
11． Leiden Sie an Verstopfung oder Durchfall? 您是否有小便失禁，或者大便不通，或者腹泻
12．Haben Eltern Geschwister, Verwandte oder Bekannte die gleichen oder ähnliche Beschwerden? 你的亲属朋友中，有谁有类似病症
Nein 不
ja, meine Schwester 姐妹
ja, mein Großvater 祖父
ja, mein Mutter 母亲
ja, mein Bruder 兄弟
ja, Bekannte 朋友
ja, mein Vater 父亲
ja, meine Großmutter 祖母
13. Führen Sie die Schmerzen auf ein besonders Ereignis zurück? 疼痛是否伴随着其它原因
Nein 不
ja, auf Operation 因为手术
ja, auf seelische Belastung 因为心理压力
ja, auf Krankheit 因为疾病
ja, auf Unfall 因为事故
ja, auf andere Ereignisse 因为其它事件
ggf. Welche 或者其它
14. Können Sie die Schmerzen günstig beeinflussen? 通过什么能对疼痛产生有利影响
Nein durch nichts 没有
ja, durch Kühlen 通过冰冻疗法
ja, durch Ruhighalten 通过镇静
ja, durch Medikamente 通过医药
ja, durch Draufdrücken 通过指压
ja, durch Bewegung 通过运动
ja, durch Wärmen 通过热敷
ja, durch Ausruhen 通过休息
ja, durch besondere Körperhaltung 通过其它体姿
15. Ist Ihr Schlaf durch die Schmerzen beeinträchtigt? 疼痛是否影响睡眠
Nein 不
Ja, ich kann wegen meiner Schmerzen nicht einschlafen 是，因为疼痛，我无法入睡。
Ja, ich kann wegen meiner Schmerzen nicht durchschlafen 是，因为疼痛，我无法安寝。
16. Welche Medikamente nehmen Sie ständig wegen Ihrer Schmerzen? 哪些药能够止痛
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17. Von welche Ärzten wurden Sie bisher wegen Ihrer Schmerzen untersucht und /oder behandelt? 过去是由什么医生对此症状进行处理的？
prakt. Arzt 一般医生 Augenarzt 眼医
Chirurg 外科医生 Frauenarzt 妇科医生
Hals-Nasen-Ohren-Arzt 五官科医生 Hautarzt 皮肤医生
Internist 内科医生 Kiefernorthopäde 齿科整型医生
Narkosearzt 麻醉医生 Nervenarzt 神经科医生
Neurochirurg 精神外科医生 Orthopäde 整型外科医生
Psychiater 心理医生 Röntgenologe 放射医生
Urologe 泌尿科医生 Zahnarzt 牙医
18. Haben Sie in Ihrem Leben schon Unfälle gehabt? 过去曾经出过事故吗？
Nein 没有 ja 有过
Wann? 何时
Art der Verletzung 受伤种类
1. 的
2. 的
3. 的
19. Sind von früheren Krankheiten oder Unfällen Schäden zurückgeblieben?
Nein 没有 ja 有过
Art des Schadens 损伤种类
1. 的
2. 的
3. 的
20. Wie empfinden Sie Ihre Schmerzen? 如何感觉到疼痛？
Einige der Worte, die Unterangeführt sind, beschreiben Ihre augenblicklichen Schmerzen. Nachfolgend finden Sie 8 Wörtergruppen. Unterstreichen Sie pro Wortgruppe ein Wort, das Ihre Schmerzempfindung wiedergibt. Lassen Sie die Wortgruppen weg, die nicht auf Sie zutreffen. 在下列的这些词组中，挑选出一些用于描述疼痛的症状。下列一共有8组词。如果遇到类似症状，请在下列词组下划线。如果没有遇到如此症状，不用划线。
Beispiel:举例： elektrisierend 电击的感觉
Stromstoßartig 电流通过的感觉
Blitzartig durchzuckend 闪电被击的感觉
Wenn Ihre Schmerzen z.B. „stromstoßartig“ sind, unterstreichen Sie dieses Wort wie im Beispiel.
Trifft kein Wort dieser Wortgruppe auf Sie zu, gehen Sie bitte zur nächsten Gruppe über.
1．beengend 疼痛伴有窘迫感 beklemmend 压抑得疼痛
würgend 疼痛并令人作呕
2．ermündend 疼痛令人疲倦 erschöpfend 疼痛令人精疲力竭
betäubend 疼痛令人麻木 zermürbend 疼痛令人被受折磨
3．schweißtreibend 疼痛令人盗汗 Übelkeit erregend 疼痛令人恶心
Ohnmacht hervorrufend 疼痛令人头晕 erstickend 疼痛令人窒息
4．quälend 疼痛令人软弱无力 grausam 恐怖的疼痛
peinigend 受折磨的疼痛
5．beunruhigend 疼痛并且不安 beängstigend 疼痛令人恐慌
erschreckend 疼痛并且伴有惊骇
6．unangenehem 不愉快的疼痛 störend 烦恼的疼痛
lästig 有负担的疼痛
7．ausstrahlend 辐射型的疼痛 ausbreitend 局部型疼痛
8．wütend 疼痛带有愤怒 rasend 非常剧烈疼痛
mörderisch 疼痛带有凶恶感 vernichtend 疼痛带有毁灭感
21.Besondere Beachtung bei Patienten: 关于病人的一些特别注意：
21.1 Fragen nach dem religiösen Glauben: 关于宗教信仰的一些问题：
Muslime - bei Schweinefleisch 信仰伊斯兰教，不食猪肉
Buddhist - generell beim Fleisch usw. 信仰佛教，忌荤腥
21.2 Hygienische Artikel 卫生方面的要求，请在需要处下方画线
a. Zahnpaste牙膏， Zahnbürste牙刷， Seife肥皂， Handtuch手巾， Waschlappen 抹布
b. Schlafanzug oder Nachthemel 睡衣睡裤
c. Socken 袜子und Pantoffel 拖鞋
21.3 Essen: 进食方面的特殊要求
Möchten Sie Löffel（调羹） Stäbchen （筷子）Messer （刀）und Gabel（叉）? 您使用哪种餐具进食，请在下面横线上写明。
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Ort, Datum Unterschrift des Patienten_______________
地点，日期 病人签名 |
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发表于 2007-3-26 12:18
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